Приложение. Заявление о проведении государственной экспертизы

Приложение
к Административному регламенту
департамента природных ресурсов
и экологии Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Проведение государственной экспертизы
запасов полезных ископаемых и подземных вод,
геологической информации о предоставляемых
в пользование участках недр местного значения,
а также запасов общераспространенных полезных
ископаемых и запасов подземных вод, которые
используются для целей питьевого водоснабжения
или технического водоснабжения и объем
добычи которых составляет не более
500 кубических метров в сутки"

                                Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя,  включая  организационно-правовую  форму,

ИНН)

_________________________________________________________________________

Юридический и почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

           руководителя юридического лица, индивидуального

                          предпринимателя)

просит провести государственную экспертизу  документов  и материалов  по:

_________________________________________________________________________

             (указать объект государственной экспертизы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

к лицензии:

_________________________________________________________________________

       (реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого

                               участка недр)

Название  месторождения (участка недр): _________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ   получения    результата предоставления государственной   услуги:

_________________________________________________________________________

(лично или посредством направления по почтовому адресу (указать адрес))

     ________________________  _____________________ ________________

      (подпись заявителя или   (расшифровка подписи)      (дата)

       уполномоченного лица)