Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление субсидий на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг"

Дата приема документов: "__" _____________ 20__ г.			В (наименование органа местного самоуправления, предоставляющего муниципальную услугу)
Регистрационный номер

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление

          субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг" 

     Я,  ______________________________ (Ф.И.О.) прошу предоставить мне и

проживающим  совместно  со  мной  членам  моей  семьи  субсидию на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг.

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие мер социальной поддержки (да/нет)
1.				заявитель
2.
3.
4.

     Место постоянного жительства:

Населенный пункт	Индекс	Улица	Дом	Корп.	Кв.

     Контактный телефон _______________________.

     Способы  перечисления (вручения) субсидий на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг:

     1. На банковский счет:

     Ф.И.О. владельца счета: ____________________________________

     Номер счета (для перечисления субсидий): ___________________

     Наименование банка: ________________________________________

     БИК банка: _______________

     2. Через организацию связи ________________________________.

     3. Через кассу уполномоченного органа _____________________.

     Перечень представленных документов:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

"		"		20		года
								(подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                             Линия отрыва

     В  соответствии с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого

помещения    и    коммунальных    услуг,    утвержденными  постановлением

Правительства  Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении

субсидий  на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных услуг", обязуюсь

(емся)  сообщать  в уполномоченный орган в течение 1 месяца о наступлении

событий,  предусмотренных  подпунктами  "а"  и  "б"  пункта  60 указанных

Правил.   Согласие  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку,  использование и передачу персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем заявлении и приложенных документах, а

также  информацию  о  назначенных  и  выплаченных суммах субсидии с целью

оказания    мер   социальной  поддержки  в  соответствии  с  требованиями

действующего  законодательства,  осуществления  и  выполнения возложенных

законодательством  Российской  Федерации на уполномоченный орган функций,

полномочий и обязанностей подтверждаю (ем).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

Заявление принял:

"		"		20		года		Регистрационный номер:
							(подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                            Линия отрыва

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление      и       документы    гр.  ________________________  принял

________________________           (Ф.И.О.,        должность)        Тел.

________________________

     Предупрежден    (а)    о  следующем  обращении  за  субсидией  с  16

___________ 20__ г. по 15 ___________ 20__ г.

Регистрационный номер	Дата приема заявления	Период расчета	Количество	Подпись