Приложение N 6. Акт проверки жилищно-бытовых условий проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из их числа в предоставленном жилом помещении по договору найма специализированного жилого помещения, исполнения ими обязанностей по договору найма специализированного жилого помещения

Приложение N 6
к Положению
от 27 декабря 2019 года N 1690

                                ФОРМА АКТА

                                              УТВЕРЖДАЮ

                             Председатель

                             межведомственной комиссии __________________

                             ____________________________________________

                                  (наименование муниципального района

                             или городского округа Архангельской области)

                             _______________ ____________________________

                                (подпись)        (Ф.И.О. председателя)

                                                "___" __________ 20___ г.

                                       МП

Экз. N ________

                                   АКТ

    проверки жилищно-бытовых условий проживания детей-сирот и детей,

  оставшихся без попечения родителей, лиц из их числа в предоставленном

 жилом помещении по договору найма специализированного жилого помещения,

исполнения ими обязанностей по договору найма специализированного жилого

                                помещения

Дата обследования "___" _________ 20___ г.

     Межведомственной комиссией в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты акта уполномоченного органа о проведении проверки жилого

                               помещения)

проведено обследование жилого помещения по адресу:

________________________________________________________________________,

    (с указанием наименования населенного пункта, улицы, номера дома,

                           квартиры, комнаты)

предоставленного по договору найма специализированного  жилого  помещения

от "___" ____________ 20___ года N ___

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О. (при наличии), дата рождения лица, которому предоставлено жилое

                               помещение)

работающего в ___________________________________________________________

                            (наименование организации)

в должности ____________________________________________________________.

                          (наименование должности)

     Проверкой установлено, что в данном жилом помещении:

     зарегистрировано _____________ человек, а именно:

     1. ________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________;

            (Ф.И.О. (при наличии, дата рождения зарегистрированного,

                              степень родства)

     проживает _____________ человек, а именно:

     1. ________________________________________________________________,

     2. ________________________________________________________________,

     3. ________________________________________________________________.

            (Ф.И.О. (при наличии, дата рождения зарегистрированного,

                              степень родства)

     Характеристика жилого помещения:

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее:

     Жилое  помещение  состоит  из   _______   (изолированных,   смежных,

проходных) комнат на _____ этаж.

     Общая площадь ____кв. м, жилая площадь _____кв. м.

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.).

     Иные сведения: ____________________________________________________.

     Состояние жилого помещения:

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное).

     Техническое  состоянии   коммуникаций   (водопровода,   канализации,

электрических сетей, газопровода): ______________________________________

________________________________________________________________________.

     В квартире чисто, уютно, отсутствуют неприятные запахи  (грязно,  не

убрано, накурено, запах алкоголя, ацетона или др.).

     В квартире имеется (отсутствует) необходимая для проживания мебель и

бытовая техника (с указанием вида мебели и бытовой техники).

     Ремонт в квартире  проводился  (не  проводился)  (с   указанием вида

ремонта и времени его проведения)

     Оплата  жилого   помещения   и   коммунальных   услуг   производится

своевременно (несвоевременно), в полном (частичном) объеме.

     Социальная адаптация:

     во время обследования ______________________________________________

                                 (Фамилия, инициалы лица, которому

                                   предоставлено жилое помещение)

     ведет   себя   спокойно   (тревожно),    настроен    доброжелательно

(негативно), проявляет заинтересованность (безразличен);

     во время беседы идет (не идет) на контакт, ответы на вопросы  полные

(односложные);

     отношения  с  членами  семьи,  соседями  хорошие,   доброжелательные

(напряженные, конфликтные).

     Заключение  комиссии  по  результатам  обследования  жилищно-бытовых

условий проживания: ____________________________________________________.

     Рекомендации  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые   необходимо

принять для создания нормальных условий для постоянного проживания:

________________________________________________________________________.

     Подписи лиц, проводивших обследование:

______________________   _____________   ________________________________

     (должность)           (подпись)            (Ф.И.О. полностью)