Приложение N 3. Акт проверки использования и сохранности жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок, оставшийся без попечения родителей, обеспечения надлежащего санитарного и технического состояния жилого помещения, распоряжения им

Приложение N 3
к Положению
от 27 декабря 2019 года N 1690

                               ФОРМА АКТА

    ПРОВЕРКИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЛАНОВОЙ ИЛИ ВНЕПЛАНОВОЙ

                                ПРОВЕРКИ

                                              УТВЕРЖДАЮ

                             Председатель

                             межведомственной комиссии __________________

                             ____________________________________________

                                 (наименование муниципального района

                             или городского округа Архангельской области)

                             _______________ ____________________________

                                (подпись)       (Ф.И.О. председателя)

                                                "___" __________ 20___ г.

                                   МП

Экз. N ___________

                                   АКТ

 проверки использования и сохранности жилого помещения, нанимателем или

членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником

     которого является ребенок, оставшийся без попечения родителей,

   обеспечения надлежащего санитарного и технического состояния жилого

                       помещения, распоряжения им

Дата проверки "___" ____________ 20__ г.

     Межведомственной комиссией в составе  (либо  "Нами,  уполномоченными

специалистами"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

проведена плановая (внеплановая) проверка жилого помещения по адресу:

________________________________________________________________________,

    (с указанием наименования населенного пункта, улицы, номера дома,

                           квартиры, комнаты)

собственником (членом  семьи  собственника),  нанимателем  (членом  семьи

нанимателя) (нужное подчеркнуть) является:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-сироты, ребенка,

  оставшегося без попечения родителей (далее - ребенок), дата рождения)

помещенного под надзор в организацию для детей-сирот и детей,  оставшихся

без попечения родителей, иные учреждения (организации), находящегося  под

опекой (попечительством), в приемной семье

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (полное наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии)

   опекуна (попечителя), приемного родителя, место жительства ребенка)

     Основание проведения проверки жилого помещения: ____________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты акта уполномоченного органа о проведении проверки жилого

                                помещения)

     Проверка проведена в присутствии ___________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка,

    лиц, проживающих, зарегистрированных в жилом помещении на момент

                          проведения проверки)

     Проверкой установлено:

     Нанимателем жилого помещения является: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) нанимателя жилого помещения)

на основании ___________________________________________________________.

                 (договор социального найма (ордер), дата заключения

                                 договора, номер)

     В  договор  социального  найма  (ордер)  в  качестве    членов семьи

нанимателя включены:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи нанимателя, степень

                                родства)

     Собственником жилого помещения является: ___________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника(ов), при долевой

               собственности указать соответствующие доли)

на основании ___________________________________________________________.

                   (реквизиты (наименование, дата выдачи, номер)

               правоустанавливающего документа: договор купли-продажи,

              мены, дарения, передачи жилого помещения в собственность

                 граждан, свидетельство о праве на наследство и др.)

     Характеристика жилого помещения:

     1. Техническая характеристика жилого помещения:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (жилой дом, часть жилого дома, многоквартирный жилой дом; комната,

    квартира; материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный,

                               деревянный)

     Жилое помещение расположено на ___ этаже  ___-этажного  дома;  общей

площадью ___ кв. м, жилой площадью ___ кв. м, состоит из ___ комнат.

     2. Благоустройство жилого помещения: _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (водопровод, канализация, тип отопления, газ, ванна, лифт и т.д.)

     3. Результаты внешнего и внутреннего осмотра жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(характеристика внутреннего и внешнего состояния жилого помещения (в том

    числе кем и когда был проведен последний ремонт жилого помещения)

     4. Оценка санитарного и технического состояния жилого помещения:

________________________________________________________________________.

           (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

     5. Опись имущества ребенка-сироты:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (предметы мебели, оборудование, иное)

     6. Сведения об оплате  за  жилое  помещение  и  коммунальные  услуги

(электроэнергию, отопление, воду, канализацию), об оплате за наем, аренду

(в случае, если жилое помещение сдано в наем, аренду), об  уплате  налога

на имущество: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (дата последней оплаты, указать причину несвоевременной оплаты при ее

                                наличии)

     7. На момент проверки в жилом помещении проживают  (зарегистрированы

в установленном порядке и (или) проживают фактически):

N п/п	Ф.И.О., год рождения	Род занятий	Степень родства	Дата, с которой проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание
1	2	3	4	5	6

     8. Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подписи лиц, проводивших проверку:

______________________   ___________   __________________________________

     (должность)          (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

______________________   ___________   __________________________________

     (должность)          (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

______________________   ___________   __________________________________

     (должность)          (подпись)           (Ф.И.О. полностью)

     Подписи лиц, проживающих в жилом помещении:

"___" ____________ 20__ года   _____________   __________________________

                                 (подпись)         (Ф.И.О. полностью)

"___" ____________ 20__ года   _____________   __________________________

                                 (подпись)         (Ф.И.О. полностью)