Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

______________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

1. Заявитель _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ___________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: _________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________.

2. Представитель заявителя:

- Физическое лицо

Сведения о представителе: __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: _______________________

Контактные данные __________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

- Индивидуальный предприниматель

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование

ОГРНИП _____________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

Контактные данные __________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

- Юридическое лицо

Сведения о юридическом лице: _______________________________________

Полное наименование

ОГРН _______________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

Контактные данные

____________________________________________________________________

- Сотрудник организации

Сведения о представителе:

____________________________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: _______________________

Контактные данные __________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

- Руководитель организации

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: _______________________

Контактные данные __________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________.

3. Категория заявителя:

- Малоимущие граждане

- Наличие льготной категории

4. Причина отнесения к льготной категории:

4.1. Наличие инвалидности

- Инвалиды

- Семьи, имеющие детей-инвалидов

Сведения о ребенке-инвалиде:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ______________________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________.

4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством

- Участник событий (лицо, имеющее заслуги)

- Член семьи (умершего) участника

Удостоверение ______________________________________________.

4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска

- Участник событий

- Член семьи (умершего) участника

Удостоверение ________________________________________________.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

4.3. Политические репрессии

- Реабилитированные лица

- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _________________.

4.5. Многодетная семья

Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ____________________________.

(номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью

Документ, подтверждающий отнесение к категории

____________________________________________________________________.

4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей

Документ, подтверждающий отнесение к категории

____________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение ______________________.

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

____________________________________________________________________.

5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из вариантов):

5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи нанимателя

(собственника) жилого помещения

5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи

меньше учетной нормы

Реквизиты договора социального найма

____________________________________________________________________.

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи

меньше учетной нормы

Наймодатель жилого помещения:

- Орган государственной власти

- Орган государственной власти

- Организация

Реквизиты договора найма жилого помещения

____________________________________________________________________.

(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника жилого помещения,

обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы

Право собственности на жилое помещение:

- Зарегистрировано в ЕГРН

- Не зарегистрировано в ЕГРН

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение _______________

Кадастровый номер жилого помещения _________________________________

- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для жилых

помещений требованиям

6. Семейное положение:

Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

7. Состою в браке

Супруг: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: _________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака

____________________________________________________________________.

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

8. Проживаю с родителями (родителями супруга)

8.1. ФИО родителя __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: _________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________.

8.2. ФИО родителя __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: _________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________.

9. Имеются дети

ФИО ребенка ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: _________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка

____________________________________________________________________.

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: _________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________.

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата	Подпись заявителя ___________________.