Приложение N 4. Извещение о случае впервые выявленного заболевания эндокринной системы

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 31 августа 2022 г. N 332-П

Извещение
о случае впервые выявленного заболевания эндокринной системы

Фамилия ________________________________________________

Имя ____________________________________________________

Отчество ________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________

Адрес регистрации:

Район ___________________________________________________

Населенный пункт _________________________________________

Улица __________________________________________________

Дом N _____ Корпус _____ Квартира N _____

Адрес фактического проживания:

Район ___________________________________________________

Населенный пункт _________________________________________

Улица ___________________________________________________

Дом N _____ Корпус _____ Квартира N _____

Контактный телефон родителей (матери) _______________________

Медицинская организация по прикреплению пациента:

____________________________________________________________

Диагноз (развернутый) _____________________________________

Код по МКБ-10 ___________________________________________

Семейный/спорадический случай заболевания (подчеркнуть)

Инвалидность ___________________________________________

Потребность в лекарственном обеспечении (наименование лекарственного средства, иные применяемые аналоги) ____________________________________________________________

Дополнительные данные ___________________________________

Специальность и Ф.И.О. (полностью) врача, установившего диагноз

____________________________________________________________