Приложение N 1. Форма заявки на аккредитацию представителей средств массовой информации на выборах, референдумах

Приложение N 1
к Порядку аккредитации представителей средств
массовой информации для присутствия
в помещениях для голосования и при установлении
итогов голосования, определении результатов
выборов, референдумов, назначенных на иной,
чем второе воскресенье сентября, день

Форма заявки

(представляется на бумажном носителе и (или) в виде электронного образа (скана), а также в машиночитаемом виде в формате электронной таблицы)

	В		ИЗБИРАТЕЛЬНУЮ КОМИССИЮ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
			(наименование избирательной комиссии)
	от
			(название средства массовой информации)
		(номер свидетельства о регистрации и дата выдачи - для зарегистрированных СМИ)
		(ИНН)

Заявка
на аккредитацию представителей средств массовой информации на выборах, референдумах

_________________________________________

В соответствии с пунктом 11.2 статьи 30 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" прошу аккредитовать:

Дата заполнения заявки						Место аккредитации		НОВОСИБИРСКАЯ ОБЛАСТЬ
Название СМИ
Контактная информация <1>
Список представителей СМИ
N п/п	Фамилия	Имя	Отчество		Дата рождения		Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации) (серия, номер, кем и когда выдан), данные редакционного удостоверения (иного документа, удостоверяющего личность и полномочия журналиста) с указанием вида документа (серия, номер, кем и когда выдан)

Все указанные в заявке лица отвечают требованиям пункта 1.2 статьи 30 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

Аккредитационные удостоверения прошу переслать по почте/выдать представителю редакции. (ненужное зачеркнуть)

Главный редактор
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

___________________

<1> Указываются адрес редакции, номер телефона с кодом города, адрес электронной почты.