Приложение 3. Сведения о доходе

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях
принятия их на учет в качестве нуждающихся
в предоставлении им по договорам
социального найма жилых помещений"

Сведения о доходе

Сообщаю, что за последние три календарных года (с_______________ по________________) моя семья имела следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации.	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
	Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ______________________ руб._______________ коп., удерживаемые по_______________________________________________

__________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, ФИО. лица, в пользу которого производятся удержания)

Иных доходов семья не имеет.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата___________________

Подпись заявителя_______________