Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым
в постановление администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 26.12.2014 N 12/4846

"Приложение N 9
к административному регламенту

Форма
согласия на обработку персональных данных
(рекомендуемая)

Я, нижеподписавшийся, ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

__________________________________ серия _________ N ___________________,

                (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан "___" __________ ____ года ________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

за себя лично и за своего несовершеннолетнего ребенка

________________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия ___________

N _________, выдано ____________________________________________________,

зарегистрированного по адресу:___________________________________________

________________________________________________________________________,

в целях предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и направление для зачисления детей в образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования на территории МО ГО "Сыктывкар", по своей воле и в своих интересах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку управлению дошкольного образования администрации МО ГО "Сыктывкар", расположенному по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Орджоникидзе, 22, следующих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность, сведения, содержащиеся в документах, подтверждающих наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей, идентификационный номер налогоплательщика ребенка, сведения, содержащиеся в свидетельстве о рождении ребенка, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе пенсионного страхования, а также в документах, подтверждающих полномочия законного представителя ребенка, в случае если законный представитель ребенка не является его родителем (решение об установлении опеки (попечительства), решение о передаче ребенка в приемную семью), фамилия, имя, отчество; дата рождения; вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и наименование органа, выдавшего его; адрес регистрации; СНИЛС; иные сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и направление для зачисления детей в образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования на территории МО ГО "Сыктывкар", предоставляем указанным в настоящем согласии оператору персональных данных право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передача (в том числе в образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования на территории МО ГО "Сыктывкар") в соответствии с административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и направление для зачисления детей в образовательные организации, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования на территории МО ГО "Сыктывкар".

Обработка будет осуществляться с использованием и без использования средств автоматизации, смешанным образом обработки персональных данных.

Настоящее согласие может быть отозвано путем подачи в адрес указанных в настоящем согласии операторов персональных данных письменного заявления об отзыве согласия.

Согласие действует с "___" _________ ____ года в течение 5 лет с даты подписания согласия.

Субъект персональных данных:

_______________/___________________________/_____________________________

   (подпись)      (расшифровка подписи)                (дата)          "