Приложение 5. Заявление о внесении изменений в аттестат и нагрудную идентификационную карточку экскурсовода (гида), гида-переводчика в связи с изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Аттестация экскурсоводов
(гидов), гидов-переводчиков"

В управление культуры и туризма

Липецкой области

от _____________________________________

_______________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

________________________________________

(адрес места жительства)

________________________________________

Контактный тел. ________________________

Адрес электронной почты ________________

(обязательно)

Заявление
о внесении изменений в аттестат и нагрудную идентификационную карточку экскурсовода (гида), гида-переводчика в связи с изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)

Я, _______________________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность - _______________________,

серия _______ номер _______________ дата выдачи "__" __________________ г.,

выдан _____________________________ код подразделения ____________________,

дата рождения "__" ________________ г.

прошу внести изменения в аттестат экскурсовода (гида), гида-переводчика и нагрудную идентификационную карточку экскурсовода (гида), гида-переводчика в связи с изменением фамилии, имени или отчества (при наличии):

К заявлению прилагаю следующие документы:

копии документов, подтверждающих изменение фамилии, имени или отчества (при наличии) на ___ л. в 1 экз.

копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины на ___ л. в 1 экз.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) являюсь законным представителем (нужное подчеркнуть), то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 2 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в представленных документах. Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия аттестата экскурсовода (гида) или гида-переводчика.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного федерального закона следует читать как "27 июля 2006 г."

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме.

"__" ____________ 20__ г. _________________________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы принял

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ года _________________________________________

(подпись специалиста)

_______________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.

Подпись специалиста _________________________________________

Тел. ____________________