Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
администрации Шумерлинского
муниципального округа по
предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
ввод объекта в эксплуатацию"

Согласие
на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), ___________________________________________________,

                        (Ф.И.О. субъекта или представителя полностью)

документ,  удостоверяющий   личность   субъекта  (представителя субъекта)

____________________________ серии ________ N __________________,

      (вид документа)

Выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________, от __________________________,

(наименование органа, выдавшего документ)      (дата выдачи указанного

                                                      документа)

реквизиты доверенности или иного  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя ___________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

даю свое согласие на обработку следующих  персональных  данных:  фамилии,

имени,   отчества,   адрес  места   жительства   (по  регистрации и (или)

фактическому     месту     жительства),    номер   основного   документа,

удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного  документа  и

выдавшем его органе;  даты  рождения,  контактные  телефоны,  сведения  о

семейном положении (состояние в браке, данные  свидетельства о заключении

брака, фамилия, имя, отчество супруга(и), фамилия, имя,  отчество  детей,

даты рождения членов семьи),   в   соответствии   с   Федеральным законом

от   27.07.2006 N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"   Управлению    по

благоустройству   и   развитию   территорий  администрации  Шумерлинского

муниципального   округа   Чувашской  Республики,  зарегистрированному  по

адресу: Чувашская Республика,  г. Шумерля,  ул. Октябрьская,  д. 24,  для

целей оказания муниципальной услуги "Выдача разрешения на ввод объекта  в

эксплуатацию". Перечень   действий  с  персональными  данными:  получение

(сбор)  информации,  ее   хранение,    комбинирование,    систематизация,

накопление, уточнение (обновление, изменение),  использование.  Обработка

вышеуказанных персональных данных будет  осуществляться  путем  смешанной

обработки  персональных  данных   с   использованием  ПЭВМ,  с  передачей

полученной информации по внутренней (локальной) сети организации.

     Настоящее согласие действует с "___" __________ 20__ года бессрочно.

     Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  Субъектом  персональных

данных. В   случае   неправомерного   использования  персональных  данных

соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Дата ____________________                ________________________________

                                                     (подпись)