Приложение 1. Заявление о выплате ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения

Приложение 1
к Порядку предоставления
в 2022 году дополнительной меры
социальной поддержки гражданам
Российской Федерации, призванным на
военную службу по мобилизации в
Вооруженные Силы Российской Федерации,
направленным к месту прохождения военной
службы федеральным казенным учреждением
"Военный комиссариат Орловской области",
и совместно проживающим с ними членам их
семей в виде ежемесячной денежной компенсации
расходов на оплату жилых помещений

                                 Заведующему отделом (филиалом) казенного

                                 учреждения Орловской области "Областной

                                    центр социальной защиты населения"

                                 по _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                         (Ф. И. О. заведующего)

                                 адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                         (Ф. И. О. заявителя)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 (почтовый индекс, район (город), улица,

                                 _______________________________________,

                                         дом,корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                                 личность

                                 _______________________________________,

                                 (наименование, номер, кем и когда выдан)

                                 номер контактного телефона: ____________

                                 _______________________________________,

                                 адрес эл. почты: _______________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне и членам моей семье ____________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф. И. О. полностью)

предусмотренную указом  Губернатора  Орловской  области от 3 октября 2022

года N 537   "О  дополнительных   мерах  социальной   поддержки   граждан

Российской Федерации,  призванных  на  военную  службу  по  мобилизации в

Вооруженные Силы Российской  Федерации,  направленных к месту прохождения

военной службы  федеральным  казенным  учреждением  "Военный  комиссариат

Орловской области", и членов их семей"  ежемесячную  денежную компенсацию

расходов на оплату жилого помещения _____________________________________

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (почтовый индекс, район (город), улица, дом, корпус, квартира)

принадлежащего мне _____________________________________________________,

                          (основания владения жилым помещением)

что подтверждается ______________________________________________________

                                 (реквизиты документов,

_______________________________________________________________________.

          подтверждающих основание владения жилым помещением)

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О.	Дата рождения	Степень родства	Согласие на перечисление ежемесячной денежной компенсации на члена семьи:

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными    сведениями,  влияющими  на  предоставление  ежемесячной

денежной    компенсации    расходов    на    оплату    жилых   помещений,

предупрежден(-а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на обработку указанных мной данных

должностными  лицами  отдела  (филиала)  казенного  учреждения  Орловской

области    "Областной    центр    социальной    защиты    населения"   по

__________________,    Департамента    социальной    защиты,    опеки   и

попечительства,    труда    и    занятости   Орловской  области  в  целях

предоставления    дополнительной   меры  социальной  поддержки  гражданам

Российской  Федерации,  призванным  на  военную  службу  по мобилизации в

Вооруженные  Силы  Российской Федерации, направленным к месту прохождения

военной  службы  федеральным  казенным  учреждением  "Военный комиссариат

Орловской  области",  и  совместно  проживающим с ними членам их семей на

оплату жилых помещений.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                (перечень прилагаемых документов)

     Прошу перечислять  ежемесячную  денежную  компенсацию  на  расчетный

счет: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ______ _______________ 20___ г. __________________________

                                         (подпись заявителя)

     Заявление и документы ______________________________________________

                                      (Ф. И. О. заявителя)

на предоставление  меры  социальной  поддержки  по  ежемесячной  денежной

компенсации    расходов    на    оплату    жилых    помещений     приняты

____ ___________ 20__ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                     (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                      Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                       (Ф. И. О. заявителя)

____ _________ 20 ___ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица __________________________________________

                                             (Ф. И. О.)