Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламентупредоставления
муниципальной услуги по
предоставлению
компенсационных выплат
отдельным категориям граждан
за приобретенные
протезно-ортопедические
изделия и слуховые аппараты

             Администрация федеральной территории "Сириус"

Заявление

Я,_________________________________________________________________.

                     (фамилия, имя, отчество)

Число_____________месяц______________год рождения______________

Документ, удостоверяющий личность серия____________номер____________

дата выдачи_______________кем выдан_________________________________

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства_______________________________

_____________________________________дата регистрации_______________

Контактный телефон_________________________________________________.

Сведения о законном представителе (доверенном лице)_________________

___________________________________________________________________.

                    (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица) серия__________номер________дата выдачи__________

кем выдан___________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства законного представителя

(доверенного лица___________________________________________________

________________________________дата регистрации___________________.

Контактный телефон законного представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица)__________________________________________________

___________________________________________________________________.

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу назначить компенсацию установленную для_______________________

___________________________________________________________________.

           (указать категорию, дающую право на выплату)

Выплату компенсации прошу перечислить:

В банк_______________________N счета_______________________________.

Через отделение федеральной почтовой связи N_______________________.

Я предупрежден(а) о том, что при наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размера или прекращение выплаты, я (мои родственники)

обязан(а) известить Администрацию в течении 10 дней.

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

В целях предоставления компенсационной выплаты отдельным категориям

граждан за приобретенные протезно-ортопедические изделия и слуховые

аппараты даю согласие на обработку персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных".

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4

Подпись заявителя______________Дата_________20____год.

Принято__________20_____год_____________________________________

         (дата)                 (регистрационный номер)

Подпись специалиста администрации федеральной территории

"Сириус"__________________________________

--------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица Администрации