Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 18 октября 2022 г. N 2337-п "Об утверждении административного регламента предоставления Министерством здравоохранения Свердловской области государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, реабилитации медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 18 октября 2022 г. N 2337-п
"Об утверждении административного регламента предоставления Министерством здравоохранения Свердловской области Государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, реабилитации медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

В соответствии с постановлением Правительства Свердловской области от 17.10.2018 N 697-ПП "О разработке и утверждении административных регламентов осуществления государственного контроля (надзора) и административных регламентов предоставления государственных услуг", приказываю:

1. Утвердить административный регламент предоставления Министерством здравоохранения Свердловской области государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, реабилитации медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" (приложение).

2. Настоящий приказ в течение трех дней с момента подписания направить в Управление выпуска правовых актов Губернатора Свердловской области и Правительства Свердловской области для размещения на "Официальном интернет-портале правовой информации" (www.pravo.gov.ru).

3. Настоящий приказ направить для официального опубликования на "Официальном интернет-портале правовой информации Свердловской области" (www.pravo.gov66.ru) в течение десяти дней с момента подписания.

4. Копию настоящего приказа направить в прокуратуру Свердловской области и Главное управление Министерства юстиции Российской Федерации по Свердловской области в течение семи дней с момента подписания.

5. Утвержденный административный регламент разместить в отдельном архиве в разделе "Административные регламенты" на официальном сайте Министерства здравоохранения Свердловской области в течение десяти дней с момента подписания настоящего приказа.

6. Лицу, ответственному за работу с административным регламентом, обеспечить размещение в установленном порядке утвержденного административного регламента, а также сведений о государственной услуге в региональной государственной информационной системе "Реестр государственных и муниципальных услуг (функций) Свердловской области" и федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

7. Признать утратившими силу:

1) приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 19.06.2012 N 728-п "Об утверждении административного регламента Министерства здравоохранения Свердловской области предоставления государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи" ("Официальный интернет-портал правовой информации" (www.pravo.gov66.ru), 2014, 19 марта, N 959), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 24.08.2012 N 963-п, от 08.02.2013 N 104-п, от 01.04.2013 N 391-п, от 16.08.2013 N 1043-п, от 09.09.2013 N 1162-п, от 30.07.2014 N 980-п, от 25.09.2014 N 1219-п, от 09.10.2015 N 1539-п, от 09.12.2015 N 2030-п, от 23.12.2015 N 2278-п, от 02.08.2017 N 1322-п, от 26.11.2018 N 2092-п;

2) приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 29.06.2012 N 729-п "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях", с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 24.08.2012 N 963-п, от 08.02.2013 N 105-п, от 01.04.2013 N 392-п, от 16.08.2013 N 1042-п, от 09.09.2013 N 1162-п, от 30.07.2014 N 979-п, от 25.09.2014 N 1220-п, от 09.10.2015 N 1540-п, от 09.12.2015 N 2029-п, от 02.08.2017 N 1323-П, от 26.11.2018 N 2091-п.

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Заместителя Министра здравоохранения Свердловской области Е.В. Ютяеву.

И.о. Министра здравоохранения Свердловской области

А.А. Карлов

Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18.10.2022 N 2337-п

Административный регламент
предоставления Министерством здравоохранения Свердловской области государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, реабилитации медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

Раздел 1. Общие положения

Предмет регулирования регламента

1. Административный регламент предоставления Министерством здравоохранения Свердловской области государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, реабилитации медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" (далее - регламент) устанавливает порядок и стандарт предоставления государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, реабилитации медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" (далее - государственная услуга).

2. Регламент устанавливает сроки и последовательность административных процедур Министерства здравоохранения Свердловской области (далее - Министерство) и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, осуществляемых в ходе предоставления государственной услуги, порядок взаимодействия между должностными лицами, взаимодействия с заявителями.

Круг заявителей

3. Заявителями на получение государственной услуги являются граждане Российской Федерации, проживающие на территории Свердловской области.

Требования к порядку информирования о предоставлении государственной услуги

4. Информирование заявителей о порядке предоставления государственной услуги осуществляется непосредственно государственными гражданскими служащими Министерства и сотрудниками организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, при личном приеме и по телефону.

5. Информация о месте нахождения, графиках (режиме) работы, номерах контактных телефонов, адресах электронной почты и официальных сайтов Министерства, информация о порядке предоставления государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, размещена в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) по адресу http://www.gosuslugi.ru/, на официальном сайте Министерства (www.minzdrav.midural.ru), на официальных сайтах в сети Интернет и информационных стендах Министерства, а также предоставляется непосредственно государственными гражданскими служащими Министерства и сотрудниками организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, при личном приёме, а также по телефону.

6. Основными требованиями к информированию заявителей о порядке предоставления государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, являются достоверность предоставляемой информации, четкость в изложении информации, полнота информирования.

7. При общении с заявителями (по телефону или лично) лица, предоставляющие государственную услуги, должны корректно и внимательно относиться к заявителям, не унижая их чести и достоинства. Устное информирование о порядке предоставления государственной услуги должно проводиться с использованием официально-делового стиля речи.

8. Информирование заявителей о порядке предоставления государственной услуги может осуществляться с использованием средств автоинформирования.

Раздел 2. Стандарт предоставления государственной услуги

Наименование государственной услуги

9. Наименование государственной услуги - "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, реабилитации медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".

Наименование органа, предоставляющего государственную услугу

10. Государственная услуга предоставляется Министерством. До предоставления государственной услуги Министерством заявителю необходимо получить решение врачебной комиссии медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.

Наименование органов и организации, обращение в которые необходимо для предоставления государственной услуги

11. При предоставлении государственной услуги в качестве источников получения документов (сведений), необходимых для предоставления государственной услуги, могут принимать участие в рамках межведомственного информационного взаимодействия:

территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации (оператор федеральной государственной информационной системы "Федеральный реестр инвалидов" (далее - ФГИС ФРИ);

органы записи актов гражданского состояния (далее - ЕГР ЗАГС).

12. Запрещается требовать от заявителя осуществления действий, в том числе согласований, необходимых для получения государственной услуги и связанных с обращением в иные государственные органы и организации, за исключением получения услуг и получения документов и информации, предоставляемых в результате предоставления таких услуг, включенных в перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственных услуг, утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 14.09.2011 N 1211-ПП "Об утверждении Перечня услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления исполнительными органами государственной власти Свердловской области государственных услуг и предоставляются организациями, участвующими в предоставлении государственных услуг, и Порядка определения платы за оказание услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления исполнительными органами государственной власти Свердловской области государственных услуг".

Описание результата предоставления государственной услуги

13. Результатами предоставления государственной услуги являются:

1) направление/отказ заявителю на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, реабилитации медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - ВМП);

2) предоставление/отказ информации об организации ВМП.

Срок предоставления государственной услуги, в том числе с учетом необходимости обращения в организации, участвующие в предоставлении государственной услуги, срок приостановления предоставления государственной услуги в случае, если возможность приостановления предусмотрена законодательством Российской Федерации и законодательством Свердловской области, срок выдачи (направления) документов, являющихся результатом предоставления государственной услуги

14. Срок подготовки решения Комиссии Министерства о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления заявителя в медицинские организации для оказания ВМП не должен превышать десяти рабочих дней со дня поступления в Министерство комплекта документов от медицинской организации, где заявитель проходит лечение.

В случае принятия Комиссией Министерства решения о направлении комплекта документов заявителя в медицинскую организацию, оказывающую ВМП, заявитель уведомляется об этом в течение трех рабочих дней со дня принятия данного решения.

В случае принятия Комиссией Министерства решения об отсутствии у заявителя медицинских показаний для направления в медицинскую организацию, оказывающую ВМП, заявитель уведомляется об этом в течение трех рабочих дней со дня принятия данного решения.

Основанием для направления на госпитализацию пациента в медицинскую организацию, оказывающую ВМП, является решение врачебной комиссии медицинской организации по отбору пациентов на оказание ВМП, в которую направлен пациент.

В случае принятия врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей ВМП, решения об отсутствии у заявителя медицинских показаний для направления на ВМП заявитель уведомляется об этом Министерством в течение трех рабочих дней со дня получения данного решения.

Максимальный срок выполнения формирования и направления межведомственных запросов в государственные органы (организации), участвующие в предоставлении государственной услуги, и (или) получение сведений, в том числе посредством ФГИС ФРИ и/или ЕГР ЗАГС не может превышать двух рабочих дней со дня приема заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги.

Общий срок рассмотрения заявлений о предоставлении информации об организации ВМП и для постановки на учет с целью получения ВМП не должен превышать 30 дней.

Нормативные правовые акты, регулирующие предоставление государственной услуги

15. Перечень нормативных правовых актов, регулирующих предоставление государственной услуги, с указанием их реквизитов и источников официального опубликования размещен на официальном сайте Министерства в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: https://minzdrav.midural.ru/ (далее - в сети Интернет) и на Едином портале www.gosuslugi.ru (далее - на Едином портале).

Министерство обеспечивает размещение и актуализацию перечня указанных нормативных правовых актов в сети Интернет, а также на Едином портале по адресу: www.gosuslugi.ru (далее - на Едином портале).

Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Свердловской области для предоставления государственной услуги и услуг, являющихся необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, и подлежащих представлению заявителем, способы их получения заявителем, в том числе в электронной форме, порядок их представления

16. Для предоставления государственной услуги в части постановки на учет и направления заявителя на оказание ВМП в Министерство представляются:

1) направление на госпитализацию для оказания ВМП на бланке направляющей медицинской организации, написанное разборчиво от руки или в печатном виде, заверенное личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя медицинской организации (уполномоченного лица), печатью лечащего врача, печатью направляющей медицинской организации на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, содержащее следующее сведения:

фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой медицинской организации;

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования; код основного диагноза по МКБ-10;

профиль, наименование вида ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП, показанного пациенту;

наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП;

фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон, электронный адрес (при наличии);

2) подписанное заявление о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя (по форме, представленной в приложении N 1 к настоящему регламенту);

3) копии следующих документов:

документ, удостоверяющий личность пациента: паспорт гражданина Российской Федерации; временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта, свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);

полис обязательного медицинского страхования; страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования; справка, подтверждающая факт установления инвалидности (при наличии).

4) выписка из истории болезни пациента в печатном виде за подписью лечащего врача и главного врача или заместителя главного врача медицинской организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии здоровья пациента, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих основной диагноз и необходимость оказания ВМП.

В случае обращения от имени пациента законного представителя (доверенного лица) дополнительно прилагается копия документа, удостоверяющего личность законного представителя пациента (доверенного лица), и копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.

Способы передачи документов в Министерство: нарочно;

медицинской организацией с использованием защищенных каналов связи.

Для предоставления государственной услуги в части предоставления информации об организации ВМП необходимо направить любым доступным способом в Министерство заявление в произвольной форме.

17. Для получения документов, необходимых для предоставления государственной услуги, указанных в пункте 16 настоящего регламента, заявитель лично обращается в органы государственной власти, учреждения и организации.

Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Свердловской области для предоставления государственной услуги, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и иных органов, участвующих в предоставлении государственных услуг, и которые заявитель вправе представить, а также способы их получения заявителями, в том числе в электронной форме, порядок их представления

18. Документами (сведениями), необходимыми для предоставления государственной услуги, которые находятся в распоряжении государственных органов, участвующих в предоставлении государственной услуги, являются:

сведения, подтверждающие факт установления инвалидности; уникальный номер индивидуального лицевого счёта застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (далее - СНИЛС); паспорт гражданина Российской Федерации; свидетельство о рождении (для детей в возрасте до 14 лет).

Заявитель вправе представить документы, необходимые для предоставления государственной услуги, содержащие сведения, указанные в части первой настоящего пункта, по собственной инициативе.

Непредставление заявителем документов, которые он вправе представить по собственной инициативе, не является основанием для отказа в предоставлении государственной услуги.

Указание на запрет требовать от заявителя представления документов, информации или осуществления действий

19. Запрещается требовать от заявителя:

представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги;

представления документов и информации, которые в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Правительства Свердловской области и муниципальными правовыми актами находятся в распоряжении государственных органов, предоставляющих государственную услугу, иных государственных органов, органов местного самоуправления и (или) подведомственных государственным органам и органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных или муниципальных услуг, за исключением документов, указанных в части 6 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг";

представления документов, подтверждающих внесение заявителем платы за предоставление государственной услуги;

представления документов и информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, за исключением следующих случаев: изменения требований нормативных правовых актов, касающихся предоставления государственной услуги, после первоначальной подачи заявления о предоставлении государственной услуги;

наличия ошибок в заявлении о предоставлении государственной услуги и документах, поданных заявителем после первоначального отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги и не включенных в представленный ранее комплект документов;

истечения срока действия документов или изменение информации после первоначального отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги;

выявления документально подтвержденного факта (признаков) ошибочного или противоправного действия (бездействия) должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, государственного гражданского служащего органа, предоставляющего государственную услугу, работника многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги. В данном случае в письменном виде за подписью руководителя органа, предоставляющего государственную услугу, руководителя многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, заявитель уведомляется об указанном факте, а также приносятся извинения за доставленные неудобства.

При предоставлении государственной услуги запрещается:

отказывать в приеме запроса и иных документов, необходимых для предоставления государственной услуги, в случае, если запрос и документы, необходимые для предоставления государственной услуги, поданы в соответствии с информацией о сроках и порядке предоставления государственной услуги, опубликованной на Едином портале либо на официальном сайте Министерства;

отказывать в предоставлении государственной услуги в случае, если запрос и документы, необходимые для предоставления государственной услуги, поданы в соответствии с информацией о сроках и порядке предоставления государственной услуги, опубликованной на Едином портале либо на официальном сайте Министерства.

Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги

20. Оснований для отказа в приёме заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги, не предусмотрено.

Исчерпывающий перечень оснований для приостановления или отказа в предоставлении государственной услуги

21. Основания для приостановления государственной услуги в части постановки на учет и направления на оказание ВМП:

наличие медицинских показаний для направления заявителя в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования.

Основания для отказа в предоставлении государственной услуги в части постановки на учет и направления на оказание ВМП:

отсутствие медицинских показаний для направления заявителя в медицинскую организацию для оказания ВМП.

Основания для отказа в предоставлении государственной услуги в части предоставления информации об организации оказания ВМП:

1) в заявлении содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу сотрудников Министерства, а также членов их семей;

2) текст заявления не поддается прочтению;

3) жалоба либо просьба, указанная в заявлении, не относится к отношениям, регулируемым настоящим регламентом;

4) выявлено несоблюдение установленных федеральным законодательством условий признания действительности, усиленной квалифицированной электронной подписи.

Перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, в том числе сведения о документе (документах), выдаваемом (выдаваемых) организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги

22. Услуга, которая является необходимой и обязательной для предоставления государственной услуги в соответствии с постановлением Правительства Свердловской области от 14.09.2011 N 1211-ПП "Об утверждении Перечня услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления исполнительными органами государственной власти Свердловской области государственных услуг и предоставляются организациями, участвующими в предоставлении государственных услуг, и Порядка определения платы за оказание услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления исполнительными органами государственной власти Свердловской области государственных услуг", является выдача заключения врачебной комиссии и выписки из истории болезни пациента.

Порядок, размер и основания взимания государственной пошлины или иной платы, взимаемой за предоставление государственной услуги

23. Государственная услуга предоставляется без взимания государственной пошлины или иной платы.

Порядок, размер и основания взимания платы за предоставление услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, включая информацию о методике расчета размера такой платы

24. Взимание платы за предоставление услуги предоставления выписки из истории болезни пациента, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, законодательством Российской Федерации и законодательством Свердловской области не предусмотрено.

Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении государственной услуги, услуги, предоставляемой организацией, участвующей в предоставлении государственной услуги, и при получении результата предоставления таких услуг

25. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления о предоставлении государственной услуги и документов при получении результата государственной услуги в Министерстве не должен превышать 15 минут.

Срок и порядок регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги и услуги, предоставляемой организацией, участвующей в предоставлении государственной услуги, в том числе в электронной форме

26. Регистрация заявления и иных документов, необходимых для предоставления государственной услуги, указанных в пункте 16 настоящего регламента, осуществляется в день их поступления в Министерство при обращении лично.

27. Регистрация заявления и иных документов, необходимых для предоставления государственной услуги, осуществляется в порядке, предусмотренном в разделе 3 настоящего Административного регламента.

Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления каждой государственной услуги, размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления такой услуги, в том числе к обеспечению доступности для инвалидов указанных объектов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Свердловской области о социальной защите инвалидов

28. В помещениях, в которых предоставляется государственная услуга, обеспечивается:

1) соответствие санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам, правилам противопожарной безопасности;

2) создание инвалидам следующих условий доступности объектов в соответствии с требованиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами:

возможность беспрепятственного входа в объекты и выхода из них;

возможность самостоятельного передвижения по территории объекта в целях доступа к месту предоставления государственной услуги, в том числе с помощью работников объекта, предоставляющих государственные услуги, ассистивных и вспомогательных технологий, а также сменного кресла-коляски;

3) помещения должны иметь места для ожидания, информирования, приема заявителей.

Места ожидания обеспечиваются стульями, кресельными секциями, скамьями (банкетками);

4) помещения должны иметь туалет со свободным доступом к нему в рабочее время;

5) места информирования, предназначенные для ознакомления граждан с информационными материалами, оборудуются:

информационными стендами или информационными электронными терминалами;

столами (стойками) с канцелярскими принадлежностями для оформления документов, стульями.

На информационных стендах в помещениях, предназначенных для приема граждан, размещается информация, указанная в пункте 5 регламента.

Оформление визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления государственной услуги должно соответствовать оптимальному зрительному и слуховому восприятию этой информации заявителями, в том числе заявителями с ограниченными возможностями.

Показатели доступности и качества государственной услуги, в том числе количество взаимодействий заявителя с должностными лицами при предоставлении государственной услуги и их продолжительность, возможность получения информации о ходе предоставления государственной услуги, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий, возможность либо невозможность получения государственной услуги в государственном бюджетном учреждении Свердловской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) (в том числе в полном объеме), в любом территориальном подразделении органа, предоставляющего государственную услугу, по выбору заявителя (экстерриториальный принцип), посредством запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в МФЦ

29. Показателем доступности и качества предоставления государственной услуги является возможность получения информации о ходе предоставления государственной услуги, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий (при наличии технической возможности).

30. При предоставлении государственной услуги взаимодействие заявителя с должностными лицами Министерства осуществляется при обращении заявителя не более двух раз.

В каждом случае время, затраченное заявителем при взаимодействиях с должностными лицами при предоставлении государственной услуги, не должно превышать 15 минут.

Иные требования, в том числе учитывающие особенности предоставления государственной услуги в МФЦ, особенности предоставления государственной услуги по экстерриториальному принципу (в случае, если государственная услуга предоставляется по экстерриториальному принципу) и особенности предоставления государственной услуги в электронной форме

31. Предоставление государственной услуги по экстерриториальному принципу не предусмотрено ввиду отсутствия территориальных подразделений.

32. Предоставление государственной услуги через МФЦ не предусмотрено.

Раздел 3. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур (действий) в электронной форме

Прием заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги, их первичная проверка и регистрация либо отказ в приеме заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги

33. Основанием для начала выполнения административной процедуры являются зарегистрированные в Министерстве заявление и документы, необходимые для предоставления государственной услуги, и непредставление заявителем документов, указанных в пункте 16 настоящего регламента, в полном объеме.

Формирование и направление межведомственных запросов в государственные органы (организации), участвующие в предоставлении государственной услуги, и (или) получение сведений, в том числе посредством защищенных каналов связи

34. Должностное лицо Министерства, ответственное за выполнение формирование и направление межведомственных запросов в государственные органы (организации), участвующие в предоставлении государственной услуги, и (или) получение сведений, в том числе посредством ФГИС ФРИ, ЕГР ЗАГС, защищенных каналов связи, определяется в соответствии с должностным регламентом государственных гражданских служащих.

35. Должностное лицо Министерства, ответственное за выполнение формирования и направление межведомственных запросов в государственные органы (организации), участвующие в предоставлении государственной услуги, и (или) получение сведений, в том числе ФГИС ФРИ, ЕГР ЗАГС, посредством защищенных каналов связи, направляет запросы, содержащие перечень необходимых сведений:

1) в форме электронных документов с использованием единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия, а при отсутствии доступа к этой системе - на бумажном носителе с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных, о представлении сведений, указанных в пункте 18 настоящего регламента, в органы записи актов гражданского состояния в случае, если запись акта гражданского состояния составлена до 1 октября 2018 года, в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации а также в федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный осуществлять регистрационный учет по месту пребывания и по месту жительства граждан;

2) получает сведения, указанные в пункте 18 настоящего регламента, в том числе посредством ЕГР ЗАГС, предоставляемые оператором федеральной государственной информационной системы в электронной форме посредством использования единой системы межведомственного электронного взаимодействия и подключаемых к ней региональных систем межведомственного электронного взаимодействия в случае, если запись акта гражданского состояния составлена после 1 октября 2018 года.

Должностное лицо Министерства, ответственное за выполнение административной процедуры "Формирование и направление межведомственных запросов в государственные органы (организации)", участвующие в предоставлении государственной услуги, и (или) получение сведений, в том числе посредством ФГИС ФРИ, ЕГР ЗАГС, получает сведения, указанные в пункте 18 настоящего регламента, посредством ЕГР ЗАГС, а сведения, подтверждающие факт установления заявителю группы инвалидности, получает посредством ФГИС ФРИ.

36. Критерием принятия решения о формировании и направлении межведомственных запросов в органы (организации), участвующие в предоставлении государственной услуги, являются зарегистрированные в Журнале заявление и документы, необходимые для предоставления государственной услуги, и непредставление заявителем документов, содержащих сведения, указанные в пункте 18 настоящего регламента.

37. Результатом административной процедуры является направление межведомственных запросов в органы (организации), участвующие в предоставлении государственной услуги, в том числе посредством ФГИС ФРИ и/или только ЕГР ЗАГС.

38. Способом фиксации результата выполнения процедуры формирования и направления межведомственных запросов является присвоение регистрационных номеров межведомственным запросам и (или) полученным сведениям из органов (организаций), участвующих в предоставлении государственной услуги.

Рассмотрение и принятие решения по представленным документам

39. Основанием для рассмотрения и принятия решения о направлении заявителя на получение ВМП является поступление в Министерство заявления и документов по форме, представленной в Приложении N 1 к настоящему регламенту.

Поступившие документы рассматриваются Комиссией Министерства по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссия Министерства).

Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, представленные в форме электронных документов и подписанные усиленной квалифицированной электронной подписью, признаются электронными документами, равнозначными документам на бумажном носителе, и исключают необходимость их представления в бумажном виде.

40. Срок подготовки решения Комиссии Министерства о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления заявителя в медицинские организации для оказания ВМП не должен превышать десяти рабочих дней со дня поступления в Министерство заявления и документов, указанных в пункте 16 настоящего регламента.

41. Решение Комиссии Министерства оформляется протоколом, содержащим следующие сведения:

1) основание создания Комиссии Министерства (реквизиты нормативного правового акта);

2) состав Комиссии Министерства;

3) сведения о пациенте в соответствии с документом, удостоверяющим личность (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные о месте жительства (пребывания);

4) диагноз заболевания (состояния);

5) заключение Комиссии Министерства, содержащее следующую информацию:

о подтверждении наличия медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП, диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ, код вида ВМП в соответствии с перечнем видов оказания ВМП, наименование медицинской организации, в которую пациент направляется для оказания ВМП;

об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП и рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и (или) лечению пациента по профилю его заболевания;

о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема обследования), диагноз, код диагноза по МКБ-10, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования;

о необходимости проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования), диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ, наименование медицинской организации, в которую рекомендуется направить пациента для дополнительного обследования.

Протокол решения Комиссии Министерства хранится в Министерстве.

42. Выписка из протокола решения Комиссии Министерства направляется в направляющую медицинскую организацию, в том числе посредством почтовой и (или) электронной связи, а также выдается на руки пациенту (его законному представителю) по письменному заявлению или направляется пациенту (его законному представителю) посредством почтовой и (или) электронной связи.

43. В случае принятия Комиссией Министерства решения о проведении дополнительного обследования заявитель направляется в медицинскую организацию, и после получения и представления в Министерство результатов обследования Комиссией Министерства принимается решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления заявителя в медицинскую организацию для оказания ВМП.

44. В случае принятия Комиссией Министерства решения об отсутствии у заявителя медицинских показаний для направления на получение ВМП заявитель уведомляется об этом в течение трех рабочих дней со дня принятия данного решения по телефону, почтовым отправлением или по электронной почте.

45. В случае принятия Комиссией Министерства решения о наличии у заявителя медицинских показаний для направления на получение ВМП Министерством оформляется и направляется в медицинскую организацию Талон на оказание ВМП.

46. В случае принятия Комиссией Министерства решения о необходимости направления заявителя для оказания ВМП в экстренном порядке Министерство обеспечивает направление заявителя на госпитализацию по предварительному согласованию с руководством в медицинскую организацию, оказывающую ВМП.

47. О принятом решении заявитель уведомляется в течение трех рабочих дней со дня принятия данного решения по телефону, почтовым отправлением или по электронной почте, а в случае необходимости экстренной госпитализации в день принятия решения.

Направление документов в медицинскую организацию, оказывающую ВМП, и постановка заявителя на учет

48. Основанием для направления заявителя в медицинскую организацию для получения ВМП является Талон на оказание ВМП.

49. Талон на оказание ВМП оформляется Министерством и направляется в медицинскую организацию, предоставляющую государственную услугу, с применением специализированной информационной системы.

К Талону на оказание ВМП прилагаются:

1) копия выписки из медицинской документации заявителя;

2) результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований.

50. После направления Талона на оказание ВМП в медицинскую организацию, оказывающую ВМП, Министерство осуществляет постановку заявителя на учет в качестве нуждающегося в предоставлении государственной услуги путем внесения данных заявителя в электронный Лист ожидания на оказание ВМП.

51. Комиссия медицинской организации, оказывающей ВМП, в которую направлен Талон на оказание ВМП, принимает и доводит до Министерства решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний для госпитализации заявителя или о необходимости проведения дополнительного обследования, в целях предоставления государственной услуги.

Министерство обеспечивает информирование заявителей, их представителей о решении, принятом комиссией медицинской организации.

52. В случае принятия комиссией медицинской организацией, оказывающей ВМП, решения о наличии медицинских показаний для направления заявителя в медицинскую организацию для предоставления государственной услуги в Министерство в течение трёх дней направляется Талон на оказание ВМП с датой госпитализации, который выдается на руки заявителю, его законному представителю.

53. В случае принятия комиссией медицинской организации, оказывающей ВМП, решения об отсутствии у заявителя медицинских показаний для направления на государственную услугу заявитель уведомляется об этом Министерством в течение трех рабочих дней со дня получения данного решения.

Предоставление информации об организации ВМП

54. Основанием для предоставления государственной услуги в части предоставления информации об организации оказания ВМП является заявление, исполненное в произвольной форме, которое регистрируется в канцелярии Министерства.

55. После регистрации заявления из числа государственных гражданских служащих Свердловской области назначается ответственный исполнитель.

56. Ответственный исполнитель, которому заявление направлено на исполнение:

1) обеспечивает объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение заявления;

2) запрашивает необходимые для рассмотрения заявления документы и материалы;

3) при необходимости принимает меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов заявителей.

57. Ответ на заявление подписывает Министр, либо уполномоченное им лицо. Срок подготовки и направления ответа на заявление 7 дней с момента регистрации заявления в канцелярии Министерства.

58. Заявление считается разрешенным, если рассмотрены все поставленные в нем вопросы, приняты необходимые меры и дан письменный ответ.

59. Если в ходе рассмотрения заявления будут установлены обстоятельства, указанные в пункте 21 настоящего регламента, ответ заявителю не направляется или направляется отказ с обоснованием причин.

Порядок исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

60. В случае выявления допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги, осуществляет исправление и замену указанных документов в срок, не превышающий 5 рабочих дней с момента регистрации соответствующего заявления.

В случае отсутствия опечаток и (или) ошибок в документах, выданных в результате предоставления государственной услуги, должностное лицо, ответственное за предоставление государственной услуги, письменно сообщает заявителю об отсутствии таких опечаток и (или) ошибок в срок, не превышающий 5 рабочих дней с момента регистрации соответствующего заявления.

Раздел 4. Формы контроля за предоставлением государственной услуги

Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением ответственными должностными лицами положений регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а также принятием ими решений

61. Текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определенных административными процедурами по предоставлению государственной услуги, осуществляется руководителем и должностными лицами Министерства, ответственными за предоставление государственной услуги, на постоянной основе, а также путем проведения плановых и внеплановых проверок по соблюдению и исполнению положений настоящего регламента.

Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги

62. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя: проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащие жалобы на действия (бездействие) Министерства и его должностных лиц и т.д.

Периодичность проведения проверок устанавливается должностными лицами Министерства.

Проверки полноты и качества исполнения государственной функции осуществляются на основании приказов Министра здравоохранения Свердловской области, лица, его замещающего.

Проверки могут быть плановыми (осуществляться на основании утвержденных планов работы) и внеплановыми.

При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги (комплексные проверки), или отдельные вопросы (тематические проверки).

Проверка также может проводиться по конкретному обращению гражданина.

Для проведения проверки полноты и качества исполнения предоставления государственной услуги формируется комиссия, в состав которой включаются должностные лица Министерства, ответственные за предоставление государственной услуги.

Результаты проверок оформляются в виде акта (справки), в котором отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.

Ответственность должностных лиц органа, предоставляющего государственные услуги, за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) ими в ходе предоставления государственной услуги

63. Лица, предоставляющие государственную услугу, за действия (бездействие) и решения, принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги, несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Лица, предоставляющие государственную услугу, несут персональную ответственность за сроки и качество предоставления государственной услуги, а также информирование заявителя.

Персональная ответственность за предоставление государственной услуги закрепляется в должностных регламентах государственных гражданских служащих Свердловской области в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Положения, характеризующие требования к порядку и формам контроля за предоставлением государственной услуги, в том числе со стороны граждан, их объединений и организаций

64. Контроль за предоставлением государственной услуги осуществляется в форме контроля за соблюдением последовательности действий, определённых административными процедурами по предоставлению государственной услуги, и принятием решений должностными лицами путём проведения проверок соблюдения и исполнения должностными лицами Министерства нормативных правовых актов, а также положений регламента.

Проверки также могут проводиться по обращениям (жалобам) граждан.

Контроль за предоставлением государственной услуги со стороны граждан, их объединений и организаций осуществляется посредством открытости деятельности Министерства при предоставлении государственной услуги, получения полной, актуальной и достоверной информации о порядке предоставления государственной услуги и возможности досудебного рассмотрения обращений (жалоб) в процессе получения государственной услуги.

Раздел 5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, его должностных лиц и государственных гражданских служащих, а также решений и действий (бездействия) многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, работников многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг

Информация для заинтересованных лиц об их праве на досудебное (внесудебное) обжалование действий (бездействия) и (или) решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления государственной услуги (далее - жалоба)

65. Заявитель вправе обжаловать решения и действия (бездействие), принятые в ходе предоставления государственной услуги Министерством и учреждениями, предоставляющими государственную услугу, их должностными лицами и государственными гражданскими служащим в досудебном (внесудебном) порядке в том числе в случаях, предусмотренных статьёй 11.1 Федерального закона от 27 июля 2010 года N210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Органы государственной власти, организации и уполномоченные на рассмотрение жалобы лица, которым может быть направлена жалоба заявителя в досудебном (внесудебном) порядке

66. В случае обжалования решений и действий (бездействия) Министерства и учреждений, предоставляющих государственную услугу, их должностных лиц и государственных гражданских служащих жалоба подается для рассмотрения в Министерство в письменной форме на бумажном носителе, в том числе при личном приеме заявителя, в электронной форме или по почте, а также через МФЦ.

Жалобу на решения и действия (бездействие) Министерства и учреждений, предоставляющих государственную услугу, их должностных лиц и государственных гражданских служащих также возможно подать на имя Заместителя Губернатора Свердловской области, курирующего Министерство согласно распределению обязанностей между членами Правительства Свердловской области, в письменной форме на бумажном носителе, в том числе при личном приеме заявителя, в электронной форме или по почте, а также через МФЦ.

Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы, в том числе с использованием Единого портала

67. Министерство обеспечивает:

1) информирование заявителей о порядке обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, его должностных лиц и работников посредством размещения информации:

на стендах в местах предоставления государственных услуг;

на официальных сайтах органа, предоставляющего государственные услуги;

на Едином портале.

2) консультирование заявителей о порядке обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, предоставляющего государственную услугу, его должностных лиц и государственных гражданских служащих, в том числе по телефону, электронной почте, при личном приеме.

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, его должностных лиц и государственных гражданских служащих, а также решений и действий (бездействия) многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, работников многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг

68. Порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) Министерства, его должностных лиц и государственных гражданских служащих регулируется:

1) статьями 11.1-11.3 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг";

2) постановлением Правительства Свердловской области от 22.11.2018 N 828-ПП "Об утверждении Положения об особенностях подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) исполнительных органов государственной власти Свердловской области, предоставляющих государственные услуги, их должностных лиц, государственных гражданских служащих исполнительных органов государственной власти Свердловской области, предоставляющих государственные услуги, а также на решения и действия (бездействие) многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг и его работников";

3) приказом Министерства от 28.12.2012 года N 1524-п "О наделении полномочиями по рассмотрению жалоб на решения, действия (бездействие) должностных лиц Министерства здравоохранения Свердловской области, участвующих в предоставлении государственных услуг".

69. Полная информация о порядке подачи и рассмотрения жалобы на решения и действия (бездействие) Министерства и учреждений, предоставляющих государственную услугу, их должностных лиц и государственных гражданских служащих, размещена в разделе "Дополнительная информация" на Едином портале по адресу: www.gosuslugi.ru.

Приложение N 1
к административному регламенту

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Свердловской области

         ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие Министерству здравоохранения Свердловской  (г. Екатеринбург,

ул. Вайнера,  д. 34-6)  области  на  обработку  и  использование  данных,

содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с  целью  организации   оказания

высокотехнологичной медицинской помощи

1. Дата рождения ________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование   страховой   компании,  серия  и  N   страхового  полиса

обязательного медицинского страхования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу направить мои документы на рассмотрение в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для решения вопроса  о  проведении  мне  высокотехнологичной  медицинской

помощи за  счет  средств  федерального  бюджета  и  даю  согласие  органу

исполнительной власти субъекта РФ  в  сфере  здравоохранения Свердловской

области на обработку и использование  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, с целью организации оказания  высокотехнологичной  медицинской

помощи.

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(предупреждена).

На передачу лично мне сведений о  дате госпитализации  и  иных  данных по

телефонам,   указанным   в   заявлении,   согласен   (согласна)   (нужное

подчеркнуть).

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

"____" ____________ 20____ г.

_________________/______________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                     (N талона на оказание государственной услуги)

Принял __________________________________________________________________

_____________________________

   (дата приема заявления)                (подпись специалиста)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Свердловской области

         ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   Министерству   здравоохранения   Свердловской    области

(г. Екатеринбург, ул. Вайнера,  д. 34-6)  на  обработку  и  использование

данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации  оказания

высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                         (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

                                 (почтовый адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование   страховой  компании,   серия  и  N  страхового   полиса

обязательного медицинского страхования __________________________________

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе ____________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

_________________________________________________________________________

                                (телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

_________________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

(наименование, номер  и серия документа, кем и когда  выдан)  Примечание:

пункты с 8 по 11 заполняются  в  том  случае,  если  Заявление  заполняет

законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(предупреждена).

На передачу лично мне сведений о  дате  госпитализации  и  иных данных по

телефонам,   указанным   в   заявлении,   согласен   (согласна)   (нужное

подчеркнуть)

"____" ____________ 20____ г.

_________________/______________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы

_________________________________________________________________________

Принял: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (дата приема заявления)            (подпись специалиста)

--------------------------------------------

              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

Принял: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (дата приема заявления)            (подпись специалиста)