- Главная
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или)..." (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи
Приложение N 3. Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи
Информация об изменениях:
Приложение 3 изменено с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
Приложение N 3
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
(с изменениями от 8 октября 2024 г.)
Форма
Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи
от "____"_____________202____г. N ______
I. Общая часть
Форма и вид проведения экспертизы:
+-+ +-+ +-+
плановая | | внеплановая | | тематическая | | целевая
+-+ +-+ +-+
+-+
повторная | | (отметить нужное)
+-+
Эксперт качества медицинской помощи:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный
номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи(1))
Специальность эксперта качества медицинской помощи_______________________
Поручение:
____________________________________от "___"______________ 202__ г. N____
(наименование направившей организации)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/ территориальный
фонд обязательного медицинского страхования______________________________
Наименование страховой медицинской организации___________________________
Наименование медицинской организации_____________________________________
Условия оказания медицинской помощи(2) (отметить нужное): вне медицинской
+-+ +-+ +-+
организации | | амбулаторно | | в дневном стационаре | |
+-+ +-+ +-+
+-+
стационарно | |
+-+
Профиль оказанной медицинской помощи_____________________________________
Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги_______________________
Проверяемый период: с "___"_________202___г. по "___"____________202___г.
II. Результаты экспертизы качества медицинской помощи:
|
N п/п |
N позиции в счете |
Профиль оказанной медицинской помощи |
N полиса обязательного медицинского страхования |
Дата рождения застрахованного лица |
N медицинской карты |
Даты оказания медицинской помощи 5 |
Сумма, принятая к оплате 6, рублей |
Код нарушения (дефекта) 7 |
Описание выявленных нарушений (дефектов) 8 |
Отметка о приеме случая с медико-экономической экспертизы |
Сумма финансовых санкций, рублей |
Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей |
Сумма штрафа, рублей |
||
|
дата начала |
дата окончания |
||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество экспертных заключений (протоколов), являющихся неотъемлемой
частью настоящего заключения_____________________________________________
Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация:_________
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи______________на сумму
___________________рублей.
Из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи
________________случаев.
Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты______________случаев на сумму
________________рублей.
Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет___________________рублей
по____________случаям.
III. Выводы:________________________________________________________
IV. Рекомендации:___________________________________________________
V. Заверительная часть
Эксперт качества медицинской помощи:
___________ _______________________________ "___" ______________ 202__ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(отчество - при наличии)
и идентификационный номер
в едином реестре экспертов
качества медицинской помощи(9))
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного
медицинского страхования/территориального фонда обязательного
медицинского страхования/страховой медицинской организации:
_________ _________________________________________"___"__________202_ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - (дата)
при наличии)
М.П. (при наличии)
Руководитель медицинской организации:
_________ _________________________________________"___"__________202_ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - (дата)
при наличии)
М.П. (при наличии)
------------------------------
1Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
2Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
3 Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.
4 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем..
5 Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
6 Стоимость оказанной медицинской помощи, указанная в счете на оплату медицинской помощи.
7Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
8 Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в графе 11, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.
9Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ