Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи

Приложение N 3
к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

 

Форма

 

   Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи
                от "____"_____________202____г. N ______

 

     I. Общая часть

 

Форма и вид проведения экспертизы:
         /-\             /-\              /-\
плановая | | внеплановая | | тематическая | |  целевая
         \-/             \-/              \-/
          /-\
повторная | |  (отметить нужное)
          \-/
Эксперт качества медицинской помощи:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) или идентификационный
     номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи(1))
Специальность эксперта качества медицинской помощи_______________________
Поручение:
____________________________________от "___"______________ 202__ г. N____
(наименование направившей организации)
Федеральный фонд обязательного медицинского  страхования/ территориальный
фонд обязательного медицинского страхования______________________________
Наименование страховой медицинской организации___________________________
Наименование медицинской организации_____________________________________
Условия оказания медицинской помощи(2) (отметить нужное): вне медицинской
            /-\             /-\                      /-\
организации | | амбулаторно | | в дневном стационаре | |
            \-/             \-/                      \-/
            /-\
стационарно | |
            \-/
Профиль оказанной медицинской помощи_____________________________________
Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги_______________________
Проверяемый период: с "___"_________202___г. по "___"____________202___г.

 

     II. Результаты экспертизы качества медицинской помощи:

 

N п/п

N позиции в счете

Профиль оказанной медицинской помощи

N полиса обязательного медицинского страхования

Дата рождения застрахованного лица

N медицинской карты

Диагноз 3 (код МКБ-10 4)

Даты оказания помощи 5

Сумма, принятая к оплате 6, рублей

Код нарушения (дефекта) 7

Описание выявленных нарушений (дефектов) 8

Отметка о приеме случая с медико-экономической экспертизы

Сумма финансовых санкций, рублей

Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

дата начала

дата окончания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Количество экспертных заключений  (протоколов),   являющихся неотъемлемой
частью настоящего заключения_____________________________________________
Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация:_________
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи______________на сумму
___________________рублей.
Из них признано   содержащими  нарушения при оказании медицинской  помощи
________________случаев.
Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты______________случаев на сумму
________________рублей.
Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет___________________рублей
по____________случаям.

 

     III. Выводы:________________________________________________________
     IV. Рекомендации:___________________________________________________
     V. Заверительная часть
Эксперт качества медицинской помощи:
_________ _________________________________________"___"__________202_ г.
(подпись)    (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                          при наличии)

 

Руководитель (уполномоченное лицо)   Федерального   фонда   обязательного
медицинского    страхования/территориального    фонда       обязательного
медицинского страхования/страховой медицинской организации:
_________ _________________________________________"___"__________202_ г.
(подпись)    (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                          при наличии)

 

М.П. (при наличии)

 

Руководитель медицинской организации:
_________ _________________________________________"___"__________202_ г.
(подпись)    (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)
                          при наличии)
М.П. (при наличии)

 

------------------------------

1Часть 7 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).

2Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

3 Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.

4МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

5 Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

6 Стоимость оказанной медицинской помощи, указанная в счете на оплату медицинской помощи.

7Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).

8 Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в графе 11, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.

------------------------------