- Главная
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или)..."
- Приложение N 1. Заключение по результатам медико-экономического контроля
Приложение N 1. Заключение по результатам медико-экономического контроля
Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
Заключение по результатам медико-экономического контроля
от "____"____________202___г. N _____
I. Общая часть
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/ территориальный
фонд обязательного медицинского страхования______________________________
Наименование страховой медицинской организации___________________________
Наименование медицинской организации_____________________________________
Наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования по месту страхования застрахованного лица (при проведении
межтерриториальных взаиморасчетов)_______________________________________
Номер счета/реестра счетов_______________________________________________
Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:
с "___"____________202___г. по "___"__________202___г.
II. Сведения об оказанной медицинской помощи:
|
N п/п |
Условия оказания медицинской помощи |
Код профиля отделения (койки) 1 или специальности медицинского работника 2 |
Предоставлено к оплате |
Отказано в оплате |
Подлежит оплате |
|||
|
количество |
сумма, рублей |
количество |
сумма, рублей |
количество |
сумма, рублей |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Результаты медико-экономического контроля:
|
N п/п |
N п/п в реестре |
N полиса обязательного медицинского страхования |
Условия оказания медицинской помощи |
Даты оказания медицинской помощи 4 |
Код профиля медицинской помощи 5 |
Код профиля отделения (койки) 5 или специальности медицинского работника 5 |
Код услуги 5 |
Количество нарушений (дефектов) |
Код нарушения (дефекта) 6 |
Перечень кодов нарушений |
Сумма финансовых санкций, по коду нарушения (дефекта), рублей |
Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей |
Сумма штрафа, рублей |
||||||
|
дата начала |
дата окончания |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
12.1 |
12.2 |
12.3 |
12.4 |
12.5 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итоговая сумма, принятая к оплате:_________рублей.
IV. Заверительная часть
Специалист, проводивший медико-экономический контроль:
____________ ________________________________"____"_____________202___ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(отчество - при наличии)
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного
медицинского страхования/территориального фонда обязательного
медицинского страхования:
____________ ________________________________"____"_____________202___ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(отчество - при наличии)
М.П. (при наличии)
Руководитель медицинской организации:
____________ ________________________________"____"_____________202___ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(отчество - при наличии)
М.П. при наличии
------------------------------
1Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814) (далее - Правила).
2Пункт 6 Правил.
3МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр),
4 Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
5Пункт 6 Правил.
6Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ