Приложение N 1. Заключение по результатам медико-экономического контроля

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
(с изменениями от 8 октября 2024 г.)

Форма

        Заключение по результатам медико-экономического контроля

           от "____"_________________202____г. N_____________

     I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского   страхования/территориальный

фонд обязательного медицинского страхования______________________________

Наименование страховой медицинской организации___________________________

Наименование медицинской организации_____________________________________

Наименование   территориального   фонда    обязательного     медицинского

страхования по месту страхования   застрахованного   лица (при проведении

межтерриториальных взаиморасчетов)_______________________________________

Номер и дата счета_______________________________________________________

Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:

с "____"_________202____г. по "____"__________202____г.

     II. Сведения об оказанной медицинской помощи:

     III. Результаты медико-экономического контроля:

Итоговая сумма, принятая к оплате:______________________рублей.

     IV. Заверительная часть:

Руководитель   (уполномоченное   лицо) Федерального   фонда обязательного

медицинского     страхования/территориального    фонда      обязательного

медицинского страхования:

__________ _______________________________ "___"_____________202_ г.

(подпись)      (фамилия, имя, отчество              (дата)

               (отчество - при наличии)

М.П. (при наличии)".

------------------------------

¹Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (далее - Правила).

²Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный N 64757), с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 февраля 2022 г. N 17н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2022 г., регистрационный N 67445), от 15 ноября 2022 г. N 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71028).

³ МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

⁴ Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

⁵Пункт 6 Правил.

⁶Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698).

------------------------------