Приложение N 6. Реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы

Приложение N 6
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
(с изменениями от 8 октября 2024 г.)

Форма

    Реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы

                        от "___"___________202____г. N____

Наименование медицинской организации:____________________________________

Сумма по счету:__________________________________________________________

1. Количество проверенной медицинской документации:______________________

2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:

Всего не подлежит оплате сумма: _________________________________ рублей.

Сумма неоплаты: _________________________________________________ рублей.

Штраф в размере: ________________________________________________ рублей.

Итого к оплате: _________________________________________________ рублей.

Руководитель (уполномоченное лицо)   Федерального   фонда   обязательного

медицинского      страхования/территориального   фонда      обязательного

медицинского страхования /страховой медицинской организации:

__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.

(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)

                        при наличии)

М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:

__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.

(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)

                        при наличии)

М.П. (при наличии)

------------------------------

¹Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).

------------------------------