- Главная
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или)..."
- Приложение N 6. Реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы
Приложение N 6. Реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы
Приложение N 6
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
Реестр заключений по результатам медико-экономической экспертизы
от "___"___________202____г. N____
Наименование медицинской организации:____________________________________
Сумма по счету:__________________________________________________________
1. Количество проверенной медицинской документации:______________________
2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:
|
N п/п |
N медицинской карты |
N полиса обязательного медицинского страхования |
Код нарушения (дефекта) 1 |
Сумма финансовых санкций, рублей |
Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей |
Сумма штрафа, рублей |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего не подлежит оплате сумма:_______________________________рублей.
Штраф в размере:______________________________________________рублей.
Всего подлежит оплате:________________________________________рублей.
Итого к оплате:_______________________________________________рублей.
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного
медицинского страхования/территориального фонда обязательного
медицинского страхования /страховой медицинской организации:
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - (дата)
при наличии)
М.П. (при наличии)
Руководитель медицинской организации:
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - (дата)
при наличии)
М.П. (при наличии)
------------------------------
1Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ