- Главная
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или)..." (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Реестр заключений по результатам медико-экономического контроля
Приложение N 5. Реестр заключений по результатам медико-экономического контроля
Приложение N 5
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
Форма
Реестр заключений по результатам медико-экономического контроля
от "___"_____________202____г. N____
Период с "___"____________202___г. по "___"____________202___г.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный
фонд обязательного медицинского страхования, получивший счета от
медицинской организации__________________________________________________
Код Федерального фонда обязательного медицинского страхования/
территориального фонда обязательного медицинского страхования,
получившего счета от медицинской организации(1)__________________________
Код территории местонахождения Федерального фонда обязательного
медицинского страхования/территориального фонда обязательного
медицинского страхования(2)
_________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, предоставившей счет________________
Код медицинской организации, предоставившей счет(3)______________________
Код территории местонахождения медицинской организации, предоставившей
счет(4)__________________________________________________________________
1. Сведения о результатах медико-экономического контроля:
|
Результаты |
Условия оказания медицинской помощи |
Количество случаев |
На сумму, рублей |
|
Предоставлены счета/реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам |
всего, в том числе: |
|
|
|
стационарно |
|
|
|
|
в дневном стационаре |
|
|
|
|
амбулаторно |
|
|
|
|
вне медицинской организации |
|
|
|
|
Принято к оплате за медицинскую помощь, оказанную
|
всего, в том числе: |
|
|
|
стационарно |
|
|
|
|
в дневном стационаре |
|
|
|
|
амбулаторно |
|
|
|
|
вне медицинской организации |
|
|
|
|
Снято с оплаты за медицинскую помощь, оказанную |
всего, в том числе: |
|
|
|
стационарно |
|
|
|
|
в дневном стационаре |
|
|
|
|
амбулаторно |
|
|
|
|
вне медицинской организации |
|
|
|
|
В том числе снято с оплаты за предъявление к оплате за оказанную медицинскую помощь:
|
сверх распределенного объема |
|
|
|
сверх размера финансового обеспечения |
|
|
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
2.1. Не подлежит оплате, всего_____случаев оказания медицинской помощи на
сумму __________рублей.
2.1.1. За оказание медицинской помощи в стационарных условиях
__________случаев оказания медицинской помощи на сумму______рублей.
|
Код структурного подразделения медицинской организации 5 |
Код профиля отделения (коек) 6 |
N индивидуального счета |
Период (месяц) |
N полиса обязательного медицинского страхования |
Код территории страхования 7 |
Код нарушения (дефекта) 8 |
Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей |
Код финансовых санкций 9 |
Сумма финансовых санкций, рублей |
Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) 10 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.2. За оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара______________________случаев
оказания медицинской помощи на сумму_______рублей.
|
Код структурного подразделения медицинской организации 5 |
Код профиля отделения (коек) 6 |
N индивидуального счета |
Период (месяц) |
N полиса обязательного медицинского страхования |
Код территории страхования 7 |
Код нарушения (дефекта) 8 |
Сумма, подлежащая неоплате (или) уменьшению оплаты, |
Код финансовых санкций 9 |
Сумма финансовых санкций, рублей |
Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) 10 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.3. За оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях _________________________ случаев
оказания медицинской помощи на сумму__________рублей.
|
Код структурного подразделения медицинской организации 11 |
Код профиля отделения (коек) 12 |
N индивидуального счета |
Период (месяц) |
N полиса обязательного медицинского страхования |
Код территории страхования 13 |
Код нарушения (дефекта) 14 |
Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей |
Код финансовых санкций 15 |
Сумма финансовых санкций, рублей |
Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) 16 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.1.4. За оказание медицинской помощи вне медицинской организации_____________________случаев
оказания медицинской помощи на сумму__________рублей.
|
Код структурного подразделения медицинской организации 11 |
Код профиля отделения (коек) 12 |
N индивидуального счета |
Период (месяц) |
N полиса обязательного медицинского страхования |
Код территории страхования 13 |
Код нарушения (дефекта) 14 |
Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей |
Код финансовых санкций 15 |
Сумма финансовых санкций, рублей |
Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) 16 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. Не принято к оплате в связи с превышением установленных комиссией по
разработке территориальной программы обязательного медицинского
страхования объемов медицинской помощи, всего __________ случаев оказания
медицинской помощи на сумму__________рублей.
В том числе:
а) за оказание медицинской помощи в стационарных условиях___________
случаев оказания медицинской помощи на сумму_______рублей;
б) за оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара
________случаев оказания медицинской помощи на сумму_________рублей;
в) за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях
_________ случаев оказания медицинской помощи на сумму______рублей;
г) за оказание медицинской помощи вне медицинской организации_______
случаев оказания медицинской помощи на сумму__________рублей.
|
Код структурного подразделения медицинской организации 17 |
Код профиля отделения (коек) 18 |
N индивидуального счета |
Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал) |
Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг |
Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублей |
Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублей |
в том числе до проведения повторного медико-экономического контроля |
Сумма, удерживаемая в текущем месяце, рублей |
Сумма, подлежащая удержанию в последующий период, рублей |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата предоставления счетов Федеральному фонду обязательного медицинского
страхования/территориальному фонду обязательного медицинского страхования
"____"____________202___г.
Дата проверки счетов (реестров) "___"_________202____г.
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного
медицинского страхования/территориального фонда обязательного
медицинского страхования:
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - (дата)
при наличии)
Руководитель медицинской организации:
__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество - (дата)
при наличии)
------------------------------
1 По Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм (далее - ОК 028-2012).
2 По Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований (далее - ОК 033-2013).
3 По ОК 028-2012.
4 По ОК 033-2013.
5Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814 (далее - Правила).
6Пункт 6 Правил.
7Пункт 6 Правил.
8Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
9Приложение N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный N 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 2020 г. N 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный N 58074), от 25 сентября 2020 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный N 60369), от 10 февраля 2021 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный N 62797), от 26 марта 2021 г. N 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный N 63210), от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Приложение N 5 к Правилам ОМС N 108н).
10Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
11Пункт 6 Правил.
12Пункт 6 Правил.
13Пункт 6 Правил.
14Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
15Приложение N 5 к Правилам ОМС N 108н.
16Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
17Пункт 6 Правил.
18Пункт 6 Правил.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ