Приложение N 9. Уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи

Приложение N 9
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

                         ________________________________________________

                         (наименование должности руководителя медицинской

                                              организации)

                         ________________________________________________

                              (наименование медицинской организации)

                         ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

                               руководителя медицинской организации)

       Уведомление о проведении медико-экономической экспертизы

           и (или) экспертизы качества медицинской помощи

                      от "____"__________202___ г. N________

Федеральный фонд обязательного медицинского   страхования/территориальный

фонд   обязательного    медицинского    страхования/страховая медицинская

организация

_________________________________________________________________________

                                (наименование)

Основание проведения экспертизы__________________________________________

                                 (наименование документа, номер, дата)

уведомляет о   проведении   экспертизы   (в т.ч. повторной и   в   рамках

межтерриториальных расчетов):

                                                            /-\

медико-экономической экспертизы (отметить нужное): плановая | |

                                                            \-/

            /-\              /-\           /-\

внеплановая | | тематическая | | повторная | |

            \-/              \-/           \-/

                                                                   /-\

экспертизы качества медицинской помощи (отметить нужное): плановая | |

                                                                   \-/

            /-\              /-\         /-\                      /-\

внеплановая | | тематическая | | целевая | | мультидисциплинарная | |

            \-/              \-/         \-/                      \-/

          /-\

повторная | |

          \-/

в срок с "____"___________202_ г. по "____"___________202__ г.

за период с "____"__________202_ г. по "___"___________202_ г.

Перечень документов, необходимых для проведения экспертизы:

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

Руководитель   (уполномоченное лицо)   Федерального фонда   обязательного

медицинского     страхования/территориального    фонда      обязательного

медицинского страхования/страховой медицинской организации:

__________ ___________________________________ "___"_____________202__ г.

(подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество -       (дата)

                        при наличии)

М.П. (при наличии)