- Главная
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 сентября 2022 г. N 120н "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или)..." (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Заключение по результатам медико-экономической экспертизы
Приложение N 2. Заключение по результатам медико-экономической экспертизы
Информация об изменениях:
Приложение 2 изменено с 18 ноября 2024 г. - Приказ ФФОМС от 8 октября 2024 г. N 172Н
Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н
(с изменениями от 8 октября 2024 г.)
Форма
Заключение
по результатам медико-экономической экспертизы
от "_____"__________202____г. N________
I. Общая часть
+-+
Форма и вид проведения экспертизы (отметить нужное): плановая | |
+-+
+-+ +-+ +-+
внеплановая | | тематическая | | повторная | |
+-+ +-+ +-+
Основание для проведения внеплановой медико-экономической
экспертизы(1)____________________________________________________________
Специалист-эксперт:______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
Поручение от "____"____________202___г. N __________
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/ территориальный
фонд обязательного медицинского страхования
_________________________________________________________________________
Срок проведения экспертизы с "____"__________20__г. по "___"_______20__г.
Наименование страховой медицинской организации___________________________
Наименование медицинской организации_____________________________________
Условия оказания медицинской помощи(2) (отметить нужное):
+-+ +-+ +-+
вне медицинской организации | | амбулаторно | | в дневном стационаре | |
+-+ +-+ +-+
+-+
стационарно | |
+-+
Проверяемый период по всем счетам, включенным в экспертизу:
с "___"____________202____г. по "___"___________202___г.
Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги_______________________
II. Результаты медико-экономической экспертизы
|
N |
N позиции в счете |
Профиль оказанной медицинской помощи |
N полиса обязательного медицинского страхования |
Дата рождения застрахованного лица |
N медицинской карты |
Диагноз 3 |
Даты оказания медицинской помощи 5 |
Сумма, принятая к оплате 6, рублей |
Код нарушения (дефекта) 7 |
Описание выявленных нарушений (дефектов) 8 |
Отметка о передаче случая на экспертизу качества медицинской помощи |
Сумма финансовых санкций, рублей |
Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей |
Сумма штрафа, рублей |
|
|
дата начала |
дата окончания |
||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация:_________
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи______________________
на сумму__________рублей.
Из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи
_________случаев .
Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты _________________ случаев
на сумму _________ рублей.
Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет___________________рублей
по_________случаям.
III. Выводы:________________________________________________________
IV. Рекомендации:___________________________________________________
V. Заверительная часть
Специалист-эксперт:__________ _________________________"___"______202_ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (дата)
(отчество - при наличии)
Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного
медицинского страхования/территориального фонда обязательного
медицинского страхования/страховой медицинской организации:
__________ ____________________________________"____"____________202__ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество (дата)
- при наличии)
М.П. (при наличии)
Руководитель медицинской организации:
__________ ____________________________________"____"____________202__ г.
(подпись) (фамилия, имя, отчество (отчество (дата)
- при наличии)
М.П. при наличии
------------------------------
1 Заполняется при проведении внеплановой медико-экономической экспертизы, нумерация оснований выделяется в соответствии с пунктом 22 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г, N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
2Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
3 Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.
4 МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
5 Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
6 Стоимость оказанной медицинской помощи, указанная в счете на оплату медицинской помощи,
7Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
8 Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в графе 11, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ