Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий для индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к приказу Министерства образования и
науки Республики Татарстан
от 28 февраля 2022 г. N под-318/22

                                         Министерство образования и науки

                                         Республики Татарстан

                                Заявление

        о внесении изменений в реестр лицензий для индивидуального

                             предпринимателя

 Прошу внести изменение в реестр лицензий от "___" _____________ 20__ г.,

     указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                               деятельности

 регистрационный номер _______ серия ________, номер бланка ____________,

 выданную ______________________________________________________________,

                        наименование лицензирующего органа

 в связи с (указывается по выбору лицензиата):

      1) изменением имени, фамилии и (в случае, если  имеется)  отчества,

 места жительства индивидуального предпринимателя, реквизитов  документа,

 удостоверяющего его личность;

      2) изменением наименований образовательных  программ,   указанных в

 реестре лицензий, в целях  их  приведения  в  соответствие  с  перечнями

 профессий, специальностей и направлений подготовки;

      3)   изменением   адреса   места   осуществления    образовательной

 деятельности;

      4) намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по

 адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензии;

      5) намерением лицензиата осуществлять  деятельность  по  реализации

 новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

      6) прекращением образовательной деятельности по одному  адресу  или

 нескольким адресам мест осуществления образовательной деятельности;

      7) прекращением лицензированных образовательных программ.

 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том  числе

 фирменное наименование лицензиата)

 ________________________________________________________________________

       указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

            индивидуального предпринимателя, паспортные данные

 Адрес места жительства соискателя лицензии

 ________________________________________________________________________

   адрес места жительства индивидуального предпринимателя указывается с

 индексом в соответствии с Единым государственным реестром индивидуальных

                             предпринимателей

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

 ________________________________________________________________________

  адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

             лицензиата указывается (указываются) с индексом

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной  деятельности,

 по которому (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять  образовательную

 деятельность ___________________________________________________________

   адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

              лицензиата указывается (указываются) с индексом*

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной  деятельности,

 по   которому   (которым)   лицензиатом    прекращена    образовательная

 деятельность

 ________________________________________________________________________

  указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

                        деятельности лицензиата**

 Основной   государственный   регистрационный    номер    индивидуального

 предпринимателя (ОГРНИП) _______________________________________________

 Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения      сведений об

 индивидуальном   предпринимателе   в   Единый     государственный реестр

 индивидуальных предпринимателей

 ________________________________________________________________________

  указываются реквизиты свидетельства и листы записи о внесении записи в

      Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

 Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   наименование документа, подтверждающего факт постановки на налоговый

         учет лицензиата, его реквизиты и дата постановки на учет

      Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на  праве

 собственности или ином законном основании зданий, строений,  сооружений,

 помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

 ________________________________________________________________________

      Сведения, подтверждающие соответствие требованиям,  предусмотренным

 статьей 15.2  Закона  Российской  Федерации  "О  частной   детективной и

 охранной деятельности в  Российской  Федерации"  (при  наличии  основных

 программ  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве  частных

 детективов,  частных  охранников   и   дополнительных   профессиональных

 программ руководителей частных охранных организаций)

 ________________________________________________________________________

      Сведения, подтверждающие соответствие требованиям,  предусмотренным

 частью 6 статьи 85 Федерального  закона  "Об  образовании  в  Российской

 Федерации" (при наличии образовательных программ  в  области  подготовки

 специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей

 судов в соответствии с международными требованиями, а  также  в  области

 подготовки  работников  железнодорожного   транспорта,   непосредственно

 связанных с движением поездов и  маневровой работой)

 ________________________________________________________________________

      Реквизиты  выданного  в   установленном   порядке   Государственной

 инспекцией безопасности дорожного движения Министерства  внутренних  дел

 Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной  базы

 установленным  требованиям  (для  основных  программ   профессионального

 обучения водителей транспортных средств)

 ________________________________________________________________________

 на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ

 по  видам  образования,   по   уровням   образования,   по   профессиям,

 специальностям,   направлениям   подготовки    (для    профессионального

 образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.

 Дата, с которой фактически прекращена  образовательная  деятельность  по

 одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления**

 "___" ___________ 20__ г.

 Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________

 Адрес электронной почты лицензиата _____________________________________

 Адрес официального сайта лицензиата ____________________________________

 Прошу направлять информацию по  вопросам  лицензирования  в  электронной

 форме: да/нет __________________________________________________________

 Прошу предоставить выписку из реестра лицензий (выбрать нужное)***:

	В электронном виде
	На бумажном носителе: _________________________________________ указываются: номер платежного поручения, дата оплаты, сумма платы

 Согласен (согласна) на обработку  персональных  данных  в  ведомственных

 информационных  системах  с  соблюдением  требований  закона  Российской

 Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

                              ___________________________________________

                               подпись индивидуального предпринимателя

 Дата заполнения "___" _________________ 20__ г. 

 _______________________  ______________________ ________________________

 должность руководителя    подпись руководителя    фамилия, имя, отчество

 соискателя лицензии или  соискателя лицензии или       (полностью)

  иного лица, имеющего      иного лица, имеющего      руководителя

   право действовать от    право действовать от   соискателя лицензии или

    имени соискателя        имени соискателя       иного лица, имеющего

       лицензии                 лицензии            право действовать от

                                                имени соискателя лицензии

 М.П.

* Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в части добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности.

** Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в части прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления.

*** Указывается по выбору заявителя (в электронном виде предоставляется - бесплатно, на бумажном носителе - вносится плата в соответствии с п. 1 приказа Минэкономразвития РФ от 06.11.2020 N 742).