Приложение N 5. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5
к приказу Министерства образования и
науки Республики Татарстан
от 28 февраля 2022 г. N под-318/22

                                         Министерство образования и науки

                                         Республики Татарстан

                                Заявление

      о предоставлении выписки из реестра лицензии на осуществление

                       образовательной деятельности

 Прошу предоставить выписку из реестра лицензий,  выданную  Министерством

 образования и науки Республики Татарстан

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

  (в том числе фирменное наименование) лицензиата или фамилия, имя и (в

     случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

                            паспортные данные

 Адрес места нахождения (места жительства) лицензиата

 ________________________________________________________________________

   указывается адрес места нахождения юридического лица или адрес места

                жительства индивидуального предпринимателя

 Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

 ________________________________________________________________________

  адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

             лицензиата указывается (указываются) с индексом

 Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

 ________________________________________________________________________

 Основной государственный регистрационный номер индивидуального

 предпринимателя (ОГРНИП) _______________________________________________

 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________

 Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________

 Адрес электронной почты лицензиата _____________________________________

 Прошу направлять  информацию  о  предоставлении  выписки  в  электронной

 форме: да/нет __________________________________________________________

 Прошу предоставить выписку из реестра лицензий (выбрать нужное)*:

	В электронном виде
	На бумажном носителе: __________________________________________ указываются: номер платежного поручения, дата оплаты, сумма платы

 Дата заполнения "___" _________________ 20__ г. 

 _______________________  ______________________  _______________________

 должность руководителя    подпись руководителя    фамилия, имя, отчество

    лицензиата или             лицензиата или    (полностью) руководителя

 иного лица, имеющего      иного лица, имеющего       лицензиата или

 право действовать от      право действовать от    иного лица, имеющего

   имени лицензиата           имени лицензиата     право действовать от

                                                     имени лицензиата

 М.П.

* Указывается по выбору заявителя (в электронном виде предоставляется - бесплатно, на бумажном носителе - вносится плата в соответствии с п. 1 приказа Минэкономразвития РФ от 06.11.2020 N 742).