Приложение N 3. Заявление о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов, оформление и выдача
архивных справок, архивных выписок и архивных копий"

Муниципальный архив (сектор)

администрации МО Каменский район

заявление

Паспорт серия ____________ N _______________

Выдан (когда) ____________ (кем) ___________________________

_________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество заявителя __________________________________________

(укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

___________________________________________________________________

2. Дата рождения ____________________________________________________________

3. Адрес___________________________________________________________________

(по месту прописки)

___________________________________________________________________

4. Телефон___________________________________________________________________

5. Цель запроса (для чего) ____________________________________________

6. О чем запрашивается архивная справка (необходимое подчеркнуть):

а) трудовой стаж;

б) льготный стаж;

в) о заработной плате;

г) (другое указать) ___________________________________________________

7. Наименование места работы за запрашиваемый период:

___________________________________________________________________

8. Занимаемая должность за запрашиваемый период:

___________________________________________________________________

9. Запрашиваемый период работы (годы):

___________________________________________________________________

____________________________________________________

Дата Подпись заявителя