Приложение N 1. Заявление о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов, оформление и выдача
архивных справок, архивных выписок и архивных копий"

Муниципальный архив (сектор)

администрации МО Каменский район

от _______________________________ _________________________________ _________________________________ паспорт: серия ______ N __________ когда и кем выдан ________________ _________________________________ проживающего (ей) по адресу: _________________________________ _________________________________ _________________________________ телефон ____________

заявление

Прошу выдать копию решения Каменского райисполкома (сельского совета) /нужное подчеркнуть/

__________________________________________________________________

(указать какого)

или копию постановления главы администрации (сельской администрации)

/нужное подчеркнуть/

___________________________________________________________________

(указать какой)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

количество экземпляров _________

Дата

Подпись