Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
от 05.10.2022 N 238

"Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
по социальной адаптации безработных
граждан на рынке труда

                                                                    Форма

                                Заявление

     о предоставлении государственной услуги по социальной адаптации

                   безработных граждан на рынке труда

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4. Гражданство _____________________________________________________

     5. ИНН _____________________________________________________________

     6. СНИЛС ___________________________________________________________

     7. Вид документа, удостоверяющего личность _________________________

     8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность ________________

     9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность _________________

     10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность ____________________

_________________________________________________________________________

     11. Способ связи:

     а) телефон (при наличии) ___________________________________________

     б) адрес электронной почты  при наличии) ___________________________

     12. Место оказания услуги:

     а) субъект Российской Федерации ____________________________________

     б) центр занятости населения _______________________________________

     Подтверждение данных:

/--\

|  | Я подтверждаю свое согласие  на обработку моих персональных данных в

\--/

целях принятия    решения   по настоящему   обращению и    предоставления

государственных услуг  в  области  содействия    занятости  населения,  в

том   числе на:

     - направление   данного   обращения   в  государственный      орган,

государственные учреждения службы  занятости населения  или  должностному

лицу, в компетенцию   которых входит   решение поставленных в   обращении

вопросов;

     - передачу моих персональных данных третьим лицам в целях   принятия

решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг  в

области содействия занятости."