Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
от 05.10.2022 N 237

"Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента труда и занятости
населения Воронежской области
по предоставлению государственной
услуги по психологической
поддержке безработных граждан

                                                                    Форма

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

            по психологической поддержке безработных граждан

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Гражданство __________________________________________________________

5. ИНН __________________________________________________________________

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность _____________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность ______________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность _________________________

_________________________________________________________________________

11. Способ связи:

     а) телефон (при наличии) ___________________________________________

     б) адрес электронной почты (при наличии) ___________________________

12. Место оказания услуги:

     а) субъект Российской Федерации ____________________________________

     б) центр занятости населения _______________________________________

Подтверждение данных:

 Я   подтверждаю  свое согласие на обработку моих персональных данных  в

целях    принятия    решения    по  настоящему обращению и предоставления

государственных  услуг  в  области  содействия занятости населения, в том

числе на:

     -   направление   данного   обращения   в     государственный орган,

государственные учреждения службы занятости  населения  или  должностному

лицу, в компетенцию  которых  входит  решение  поставленных  в  обращении

вопросов;

     - передачу моих персональных данных третьим лицам в  целях  принятия

решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг  в

области содействия занятости."