Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет молодых семей для
участия в подпрограмме "Обеспечение
жильем молодых семей в Оренбургской
области" государственной программы
"Стимулирование развития жилищного
строительства в Оренбургской области"

Форма

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я,___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу:____________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

паспорт серии ______________ номер ____________________ выдан __________________

_____________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

даю согласие комитету по делам молодежи администрации города Орска на обработку сведений обо мне и моих несовершеннолетних детях:

1) ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт (свидетельство о рождении) серии _________ номер ___________ выдан _______

_____________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт (свидетельство о рождении) серии _________ номер ___________ выдан _______

_____________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

3) ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт (свидетельство о рождении) серии _________ номер ___________ выдан _______

_____________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

4)___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт (свидетельство о рождении) серии _________ номер ___________ выдан _______

_____________________________________________________________________________.

(кем и когда выдан)

Сведения, составляющие персональные данные:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Год, месяц и дата рождения.

3. Адрес регистрации.

4. Адрес проживания.

5. Паспортные данные.

6. Данные свидетельства о браке (о расторжении брака).

7. Данные свидетельств о рождении.

В целях признания молодой семьи нуждающейся в улучшении жилищных условий и включения в состав участниц подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области" государственной программы "Стимулирование развития жилищного строительства в Оренбургской области" согласна(ен) на совершение органом местного самоуправления городского округа (сельского поселения) следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных следующими способами: автоматизированной обработкой и (или) обработкой без использования средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия: на период с "___" "____________" 20___ года по 2024 год.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

__________________________/_____________________________________________/

(подпись) (ФИО)