Приложение N 1. Заявление о включении молодой семьи в состав участниц подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет молодых семей для
участия в подпрограмме "Обеспечение
жильем молодых семей в Оренбургской
области" государственной программы
"Стимулирование развития жилищного
строительства в Оренбургской области"

Форма

__________________________________

(наименование органа
местного самоуправления)

Заявление

Прошу включить в состав участниц подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области" молодую семью в составе:

супруг:__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________ N __________, выданный __________________________

________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

проживает по адресу:______________________________________________________,

номер телефона: __________________________________________________________;

супруга __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________ N __________, выданный ___________________________

_________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

проживает по адресу:______________________________________________________,

номер телефона: __________________________________________________________;

дети:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)	Адрес проживания
Фамилия, имя, отчество	Дата рождения		Адрес проживания

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области" ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, содержащиеся в заявлении и представленных документах, являются достоверными и точными на день, указанный в настоящем заявлении. В случае изменения сведений я и члены моей семьи обязуемся представить в орган местного самоуправления по месту учета соответствующие документы и (или) их копии, подтверждающие изменение сведений.

Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

1) ________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) ________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) ________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;