Приложение 4. Заявление о постановке на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность бесплатно"

Форма заявления о предоставлении услуги

______________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего по адресу: _______________

______________________________________

зарегистрированного по адресу: __________

______________________________________

паспортные данные: ____________________

______________________________________

телефон (факс): ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Прошу принять меня, ____________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

и членов моей семьи на учет для однократного бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома на основании пункта 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", относящихся к льготной категории граждан: _____________

____________________________________________________________________

(наименование льготной категории, установленной пунктом 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре")

Состав семьи:

1. __________________________________________________________________

СНИЛС N____________________________;

2. __________________________________________________________________

СНИЛС N____________________________;

3. __________________________________________________________________

СНИЛС N____________________________;

4. __________________________________________________________________

СНИЛС N____________________________;

5. __________________________________________________________________

СНИЛС N____________________________;

и т.д.

Состою(им) (не состою(им)) на учете граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства, в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", учетный номер _______________________________________________________ в

(указать наименование городского округа (городского/сельского поселения/муниципального района)

автономного округа, в котором гражданин состоит на учете)

Настоящим подтверждаю(ем):

- я (мы) ознакомлен(ы), что в случае предоставления мне и членам моей семьи земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии со статьей 56 Жилищного кодекса Российской Федерации я и члены моей семьи будем сняты с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях (указанное положение не распространяется на граждан, имеющих трех и более детей);

- до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с Порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

- предоставленный мне (нам) ранее земельный участок для индивидуального жилищного строительства возвращен в муниципальную (государственную) собственность по акту приема-передачи от "______" _________________ года (указывается гражданами, повторно обратившимися за предоставлением земельного участка в случаях, связанных со стихийными бедствиями либо иными чрезвычайными обстоятельствами, вследствие которых невозможно дальнейшее использование земельного участка по целевому назначению, и при условии возврата ранее предоставленного земельного участка).

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной (нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы (в случае подачи заявления в МФЦ не заполняется, так как выдается расписка в получении документов):

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган, в МФЦ, расположенном по адресу: ______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

"___" ____________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество гражданина полностью)		(подпись)

Подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних возрастом от 14 до 18 лет:

1.
	(фамилия, имя, отчество полностью)		(подпись)
2.
	(фамилия, имя, отчество полностью)		(подпись)

и т.д.

"___" ____________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего заявление и документы)		(подпись)