Приложение N 1. Заявление на вынужденное уничтожение (снос) зеленых насаждений

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на право
вырубки зеленых насаждений"

           Кому _________________________________________________________

           ______________________________________________________________

                 (должностное лицо органа местного самоуправления)

           (от) _________________________________________________________

           ______________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

           в лице представителя _________________________________________

           ______________________________________________________________

                               (Ф.И.О. представителя)

           действующего на основании ____________________________________

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа,

                       подтверждающего полномочия представителя)

           Реквизиты заявителя __________________________________________

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

              (для физических лиц: реквизиты документа, удостоверяющего

           личность (серия, номер, кем и когда выдан); для индивидуальных

              предпринимателей: ИНН; для юридических лиц: наименование

                     организации, организационно-правовая форма)

           Адрес ________________________________________________________

           ______________________________________________________________

           Телефон ______________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         НА ВЫНУЖДЕННОЕ УНИЧТОЖЕНИЕ (СНОС) ЗЕЛЕНЫХ НАСАЖДЕНИЙ

     Прошу  выдать  разрешение  на вынужденное уничтожение (снос) зеленых

насаждений.

     Адрес,  по   которому  произрастают   заявляемые  к  сносу   зеленые

насаждения (с указанием значимых ориентиров) ____________________________

     Количество  заявляемых  к  вынужденному  уничтожению (сносу) зеленых

насаждений ______________________________________________________________

     Видовой состав заявляемых к вынужденному уничтожению (сносу) зеленых

насаждений ______________________________________________________________

     Принадлежность заявителю земельного участка, на котором произрастают

заявляемые к вынужденному уничтожению (сносу) зеленые насаждения ________

_________________________________________________________________________

     Причины (обоснования) необходимости вынужденного уничтожения (сноса)

зеленых насаждений ______________________________________________________

     Иные сведения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель _______________________________/_______________________________

                   (подпись,                         расшифровка)

"____" _______________ 20_____ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                        (подпись,                     расшифровка)

"____" _______________ 20____ г.