Приложение N 1. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей
"спортивный судья второй категории",
"спортивный судья третьей категории"

                               Представление

          к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

      "Спортивный судья_______________________________________________"

                       (указывается квалификационная (вторая, третья)

                                категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)				фото	Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи				Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)	Наименование и статус официального спортивного соревнования	Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство
Фамилия				3 x 4 см	Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (число, месяц, год)				Наименование вида спорта
Муниципальный район, город				Номер-код вида спорта
Место работы (учебы), должность				Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Образование				Спортивное звание (при наличии)
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)					Дата (число, месяц, год)			Оценка
1
2
3
Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта				Согласие кандидата на присвоение квалификационной категории спортивного судьи (родителей, законных представителей) (Ф.И.О.) на обработку персональных данных с целью присвоения квалификационной категории спортивного судьи (в том числе размещения их на сайте органа местного самоуправления) получено в письменном виде					Отметка о результатах рассмотрения Администрацией (заполняется в случае отказа и выявлении нарушений)
_____________ ________________ Должность (Фамилия, инициалы) _______________ ______________ Дата (число, месяц, год) Подпись Место печати (при наличии)				_____________ ________________ Должность (Фамилия, инициалы) _______________ ______________ Дата (число, месяц, год) Подпись					Ответственный исполнитель ________ ___________________ Подпись (Фамилия, инициалы) Дата_______________