Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу управления по делам
ЗАГС Новосибирской области
от 13 октября 2022 г. N 213

"Приложение N 4
к Положению об общественном
совете при управлении по делам
ЗАГС Новосибирской области

                                             ____________________________________________

                                                 (в Общественную палату Новосибирской

                                                               области/

                                             ____________________________________________

                                                 наименование исполнительного органа

                                                 государственной власти Новосибирской

                                                               области)

                                             от _________________________________________

                                                  (Ф.И.О., последнее - при наличии)

Форма справки

                                         СПРАВКА

                            об отсутствии конфликта интересов

Я, _____________________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., последнее - при наличии)

подтверждаю отсутствие личной заинтересованности, которая может  повлиять  на  надлежащее

исполнение  полномочий  члена  общественного  совета  при  управлении   по     делам ЗАГС

Новосибирской  области  и  при  которой  может  возникнуть  противоречие     между личной

заинтересованностью  члена  общественного  совета  и  целями  и  задачами   общественного

контроля,  установленными  Федеральным  законом  от  21.07.2014  N 212-ФЗ     "Об основах

общественного контроля в Российской Федерации".

"___" ____________ 20__ г.   _______________/____________________________________________

                                (подпись)               (расшифровка подписи)".