Приложение 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в муниципальной собственности,
гражданину или юридическому лицу
в собственность бесплатно" на территории
городского округа Стрежевой

Форма
заявления о предоставлении услуги

кому:

______________________________

от кого:

______________________________

(наименование уполномоченного органа)

_____________________________
_____________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН
юридического лица, ИП)

_____________________________
_____________________________

(контактный телефон, электронная
почта, почтовый адрес)

_____________________________
_____________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии), данные документа,
удостоверяющего личность, контактный
телефон, адрес электронной почты, адрес
регистрации, адрес фактического
проживания уполномоченного лица)

______________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером в собственность бесплатно.

Основание предоставления земельного участка: _______________________ <5>.

Цель использования земельного участка _________________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ____________________________ <6>.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________________ <7>.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ____________________ <8>.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в ЕПГУ/РПГУ форме электронного документа в Личный кабинет на
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить	на бумажном носителе	на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

_____________	_________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата

<5> Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации оснований

<6> Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

<7> Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом

<8> Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка