Приложение N 11

Приложение N 11
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 18.10.2022 N 630

Приложение N 24
к Положению о резервном фонде
Правительства Республики Бурятия
по ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Форма

Главе местной администрации

Заявление

Прошу разместить меня, __________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________________________________________,

и членов моей семьи в пункте временного размещения и питания для эвакуируемых граждан, расположенном в

_________________________________________________________________________________________________________

(адрес расположения пункта)

в связи с тем, что дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи, пострадал (пострадало) в результате чрезвычайной ситуации.

Состав семьи:

1. Супруг (супруга) - _______________________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

удостоверяющего личность)

2. __________ - ___________________________________________________________________________________________.

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. __________ - ___________________________________________________________________________________________.

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. __________ - ___________________________________________________________________________________________.

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. _______________________________________________________________________________________________________.

(степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

	"		"		20		г.
				(дата)					(подпись)		(фамилия, инициалы)