Приложение N 8

Приложение N 8
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 18.10.2022 N 630

Приложение N 8.1
к Положению о резервном фонде
Правительства Республики Бурятия
по ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Форма

Главе местной администрации

Заявление

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,

________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории:

________________________________________________________________________________________________________,

(наименование муниципального образования, организации)

моими несовершеннолетними детьми:

1. _______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. ______________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. _______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. ______________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные