Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 18.10.2022 N 630

Приложение N 4
к Положению о резервном фонде
Правительства Республики Бурятия
по ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Форма

Главе местной администрации

Заявление

Прошу назначить мне, ____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости: ________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

(причина утраты)

________________________________________________________________________________________________________,

(дата утраты)

_________________________________________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________________

Расчетный счет: ___________________________________

Наименование банка: _______________________________

БИК ______________________________________________

ИНН ______________________________________________

КПП ______________________________________________

Номер банковской карты: ____________________________

	"		"		20		г.
				(дата)					(подпись)		(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

	"		"		20		г.
				(дата)					(подпись)		(фамилия, инициалы)