Приложение N 13

Приложение N 13
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 18.10.2022 N 630

Приложение N 26
к Положению о резервном фонде
Правительства Республики Бурятия
по ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Форма

Утверждаю

Глава муниципального образования

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.

МП

Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации
______________________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________________________________________, в составе:

Председатель комиссии: ___________________________________________________________________________________

Члены комиссии: __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

провела __________________________________________________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

ФИО заявителя: ___________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства: ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

установлен / не установлен на основании ____________________________________________________________________.

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости _______________________________________________________________

(ФИО заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________________________________________