Приложение N 12

Приложение N 12
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 18.10.2022 N 630

Приложение N 25
к Положению о резервном фонде
Правительства Республики Бурятия
по ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Форма

Утверждаю

Глава муниципального образования

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.

МП

Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации
______________________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ____________________________________________________________, в составе:

Председатель комиссии: ___________________________________________________________________________________

Члены комиссии: __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

провела ___________________________________________________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

ФИО заявителя: __________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства: __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

установлен / не установлен на основании ____________________________________________________________________.

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________________________________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности _________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель ________________________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)