Приложение

Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 18.10.2022 N 61

Приложение N 2
к административному регламенту

                         В ______________________________________________

                         ________________________________________________

                         от

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была при

                                            рождении)

                         документ,  удостоверяющий   личность   заявителя

                         (законного представителя) ______________________

                         серия __________ N ___________________ документа

                         выдан __________________________________________

                         ________________________________________________

                                       (кем и когда выдан)

                         Гражданство ____________________________________

                         СНИЛС __________________________________________

                         Дата и место рождения: _________________________

                         ________________________________________________

                         адрес места жительства: ________________________

                         ________________________________________________

                         адрес     места     пребывания     (фактического

                         проживания):

                         _______________________________________________

                         телефон (адрес электронной почты)

                         ________________________________________________

                         действующий в интересах ________________________

                                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                         документ,  подтверждающий  полномочия  законного

                         представителя __________________________________

                         ________________________________________________

                         серия _________ N ____________________ документа

                         выдан __________________________________________

                         ________________________________________________

                                       (кем и когда выдан)

        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

       N _______________ от "____" ____________________ 20___ года

    Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория _________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги _____________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________        _____________________________________________

 подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
		** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ______________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ______________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ____________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ____________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях ______________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь)
2.		Наименование государственной услуги (услуг): _____________________________ Льготная категория ______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) ________________________________________________________________________ ** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ______________________________________________ _____________________________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ______________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: _____________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ___________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях _____________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь)

____________________        _____________________________________________

 подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

3.

Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________ Льготная категория ______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: __________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) ________________________________________________________________________ ** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _______________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ___________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ____________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях ______________________________ (наименование и адрес медицинской организации, в которой оказывалась помощь)

     <*> Данный   раздел  рекомендуется  к  заполнению  в  случае  подачи

документов    на    получение   государственной  услуги  согласно  Закону

Астраханской  области  от  18.12.2008  N 79/2008-ОЗ "О порядке и условиях

предоставления    компенсации   расходов  на  оплату  жилых  помещений  и

коммунальных  услуг  отдельным  категориям граждан"), статьям 18, 19, 20,

21,    22,    23,  24,  34  Закона  Астраханской  области  от  22.12.2016

N 85/2016-ОЗ  "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным

категориям граждан в Астраханской области"

     <**> Данный  раздел заполняется только в случае подачи документов на

получение    государственной   услуги  согласно  Федеральному  закону  от

28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

     <***> Данный  раздел  заполняется  только в случае подачи документов

на  получение  государственной услуги согласно части 2.1 статьи 29 Закона

Астраханской  области  от  22.12.2016  N 85/2016-ОЗ  "О  мерах социальной

поддержки    и    социальной    помощи  отдельным  категориям  граждан  в

Астраханской области"

     <****> Данный  раздел  заполняется только в случае подачи документов

на  получение государственной услуги согласно статьям 8, 11, 14, пункту 1

части  1  статьи  15,  статьям  18, 29, 22, части 2 статьи 29, статьи 31,

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать как "статьям 18, 19, 22"

пункту  6  части  1 статьи 33, статьям 37, 38, 39, 41 Закона Астраханской

области  от  22.12.2016  N 85/2016-ОЗ  "О  мерах  социальной  поддержки и

социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области"

     <*****> Данный  раздел  заполняется  только  в случае, если порядком

(административным   регламентом)  предоставления  государственной  услуги

предусмотрен    межведомственный   запрос  о  предоставлении  документов,

выдаваемых  организациями, входящими в государственную, муниципальную или

частную систему здравоохранения

__________________________       ________________________________________

    подпись заявителя                   Ф.И.О. заявителя полностью

      Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю

                 следующие сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство	Сведения о доходах члена семьи

     * Данный  раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

   Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях,

                    а также в расчетных центрах:*

N п/п	Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра	N лицевого счета

     * Данный    раздел    рекомендуется  к  заполнению  для  организации

информационного  обмена  с ресурсоснабжающими, жилищными организациями, а

также  расчетными  центрами,  в  целях получения информации об отсутствии

(наличии)  задолженности  для  предоставления  субсидии  или  компенсации

расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

     На   получение  органом  (учреждением)  в  рамках  межведомственного

информационного   взаимодействия  документов,  выдаваемых  организациями,

входящими    в    государственную,   муниципальную  или  частную  систему

здравоохранения  и  (или)  сведений  из  них  из  уполномоченных  органов

государственной   власти  и  иных  организаций,  в  распоряжении  которых

находятся  необходимые  документы  и информация, ______________________.*

                          (согласен/не согласен - нужное указать, подпись

                                 заявителя, фамилия и инициалы заявителя)

     * Данный    раздел   заполняется  только  в  случае,  если  порядком

(административным   регламентом)  предоставления  государственной  услуги

предусмотрен    межведомственный   запрос  о  предоставлении  документов,

выдаваемых  организациями, входящими в государственную, муниципальную или

частную систему здравоохранения

Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

/---\ почтовое отделение ________________________________________________

|   |                           (номер почтового отделения)

\---/

/---\ кредитную организацию _____________________________________________

|   |                          (реквизиты счета заявителя, открытого в

\---/                              российской кредитной организации)

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении    и  документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден  об

ответственности  за  предоставление  ложной  информации  и  недостоверных

(поддельных)  документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных

данных  органом  (учреждением),  предоставляющим  государственную  услугу

(услуги),  необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),

в  соответствии  с  пунктом  4  части  1  статьи  6  Федерального  закона

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", а также об обеспечении этим

органом     (учреждением)    принятия    необходимых    мер    (правовые,

организационные  и технические) для защиты персональных данных в процессе

обработки.

     В  случае  возникновения  обстоятельств, влияющих на право получения

государственной    услуги   (услуг),  обязуюсь  в  срок,  предусмотренный

законодательством  Российской  Федерации и Астраханской области, сообщить

о них.

     О    принятом  решении  прошу  меня  проинформировать  путем  выдачи

уведомления:

        /--\                    /--\                                 /--\

на руки |  | направить по почте |  |  направить по электронной почте |  |

        \--/                    \--/                                 \--/

                                     адрес эл. почты: ___________________

____________________       ______________________________________________

 подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

            Для назначения государственной услуги (услуг)

                   представляю следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

____________________       ______________________________________________

 подпись заявителя                  Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял __________________    ______________________

                             (должность, Ф.И.О.       (дата принятия

                                специалиста)            документов)

                           Расписка-уведомление

о принятии заявления и документов _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     при наличии) заявителя полностью)

            Для назначения государственной услуги (услуг)

                     приняты следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_

Заявление принято и зарегистрировано под N ______ от ____________________

специалистом

_______________________         _________________________________________

 (подпись специалиста)                (Ф.И.О. специалиста полностью)