Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений о
зачислении в государственные
и муниципальные образовательные
организации субъектов Российской
Федерации, реализующие
программы общего образования"
на территории МОГО "Ухта"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)

в ___________ класс _____________________________________________________

                        (наименование общеобразовательной организации)

по ______________________________________________________ форме обучения.

 (очная, очно-заочная, заочная, в соответствии с Уставом)

Окончил(а) ____ классов _____________________________ общеобразовательной

                        (наименование организации)

организации.

Изучал(а) _______________________________________ язык.

           (при приеме в 1-й класс не заполняется)

     о       наличии    права    внеочередного,    первоочередного    или

преимущественного приема;

     о  потребности ребенка или поступающего в обучении по адаптированной

образовательной  программе  и  (или)  в  создании специальных условий для

организации    обучения    и   воспитания  обучающегося  с  ограниченными

возможностями        здоровья       в    соответствии    с    заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации;

     согласие  родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей) ребенка на

обучение  ребенка  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости    обучения    ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе);

     язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке);

     родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка);

     государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации);

     С    Уставом    общеобразовательной    организации,    лицензией  на

осуществление    образовательной    деятельности,   со  свидетельством  о

государственной    аккредитации    общеобразовательной    организации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности, с правами и

обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

     Дата _______________      Подпись __________________________________

                            родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)

     Согласен (согласна)  на обработку персональных данных и персональных

данных   ребенка    в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации.

     Дата _______________      Подпись __________________________________

                            родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                                    (ФИО заявителя)

принято "___" ___________ 20____ года и зарегистрировано под N __________

     Приняты следующие документы:

N п/п	Отметка да/нет	Наименование документа
1		Копия свидетельства о рождении
2		Документ, подтверждающий факт проживания на закрепленной за школой территории
3
4

____________________________________________________

 (подпись и расшифровка лица, принявшего заявление)