Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Приложение N 5
к Административному регламенту

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий по адресу __________________________________________________

________________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку

филиалом ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетних детей)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах (в интересах моих несовершеннолетних детей).

Согласие дается мною с целью

________________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в _________________

________________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ________________________________ и почтовый адрес

________________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных ____________

"___" ____________ 20___ г.