Приложение 2. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"

Форма заявления о предоставлении Услуги

____________________________________________

(Должность и ФИО руководителя (наименование

организации, предоставляющей муниципальную услугу)

от__________________________________________

____________________________________________

(ФИО Заявителя)

Адрес регистрации___________________________

____________________________________________

Адрес проживания___________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность Заявителя

(N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон:_________________________

Электронная почта:__________________________

Заявление о предоставлении Услуги

Прошу предоставить Услугу "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе" в целях обучения

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________

(наименование дополнительной образовательной программы с указание ее вида

С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными образовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, __________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

К заявлению прилагаю:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

Заявитель _____________Подпись _____________ Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

"_____" __________ 20_____ г.