Приложение N 4. Протокол опроса

Приложение N 4
к постановлению
администрации
муниципального образования -
Рыбновский муниципальный район
Рязанской области
от 28 июля 2022 г. N 652

                                         (Типовая форма протокола опроса)

             АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ -

          РЫБНОВСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г., (дата составления протокола)

(место составления протокола)

Протокол опроса

1. Вид муниципального контроля: __________________________________________________________________ (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид муниципального контроля)
2. Опрос проведен:
1) ... 2) ...
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)
3. Опрос проведен в отношении: 1) ... 2) ...
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)
4. Контролируемые лица, их представители, иные лица:
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)
5. В ходе опроса была получена следующая информация:
(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)
Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.
(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)
		(подпись)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)
		(подпись)
С протоколом опроса ознакомлен: ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя контролируемого лица)
Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале(*)

------------------------------

(*) Отметки размещаются после реализации указанных в них действий

------------------------------