Приложение N 3. Протокол осмотра

Приложение N 3
к постановлению
администрации
муниципального образования -
Рыбновский муниципальный район
Рязанской области
от 28 июля 2022 г. N 652

                                                 (Типовая форма протокола

                                                 осмотра)

                АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ -

             РЫБНОВСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г., (дата составления протокола)

(место составления протокола)

                          Протокол осмотра

1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

       (указывается конкретный осуществляемый местной

           администрацией вид муниципального контроля)

2. Осмотр проведен:

1) ... 2) ...

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

3. Осмотр проведен в отношении: 1) ... 2) ...

(указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных объектов: помещений с указанием идентифицирующих их признаков (кадастровые номера, регистрационные, инвентаризационные (если известны) номера, адреса места нахождения); идентифицирующие признаки указываются те, которые имеют значение для осмотра с учетом целей этого контрольного действия)

4. Контролируемые лица:

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)
		(подпись)

В ходе осмотра присутствовали: ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя контролируемого лица, дата и номер доверенности либо иного документа, на основании которого представляются интересы) (в случае проведения осмотра в ходе контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом указанная графа не заполняется)

В ходе осмотра применялась / не применялась видеозапись (отметить необходимый вариант) (в случае отсутствия контролируемого лица применение видеозаписи осмотра является обязательным)

С протоколом осмотра ознакомлен: _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя контролируемого лица) (в случае проведения осмотра в ходе контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом указанная графа не заполняется)

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале(*)

------------------------------

(*) Отметка размещается после реализации указанных действий

------------------------------