Приложение N 4. Порядок ведения учетной формы N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара"

10.1. Наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или в отношении индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес осуществления медицинской деятельности и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), а также номер карты.

10.2. В строках "Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента", "Дата рождения", "Пол" указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность пациента, при отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность - со слов пациента или законного представителя, либо иного лица (при этом ставится отметка "со слов"), а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись "неизвестно".

10.3. В строке "Поступил" указывается условия оказания медицинской помощи в медицинской организации в которую поступил пациент.

10.4. В строке "Дата и время поступления" указывается число, месяц, год и время (час., мин.) поступления пациента в медицинскую организацию, а в строке "Поступил через часов после начала заболевания, получения травмы, отравления" со слов пациента указывается время (в часах), прошедшее от начала заболевания, получения травмы, отравления до момента поступления в медицинскую организацию. В случае отсутствия таких сведений делается запись "неизвестно".

10.5. В строке "Направлен в стационар (дневной стационар)" указывается кем пациент был доставлен (направлен) в медицинскую организацию пациента в медицинскую организацию: "поликлиникой" "выездной бригадой скорой медицинской помощи", "полицией", "обратился самостоятельно", "другое" (с указанием обстоятельства поступления пациента в медицинскую организацию).

10.6. В строке "Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), направившей пациента" в случае направления пациента для получения медицинской помощи в данную медицинскую организацию, указываются наименование направившей пациента медицинской организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, а также номер и дата направления пациента.

10.7. В строке "Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при поступлении" указываются сведения о количестве госпитализаций в текущем году по поводу основного заболевания, указанного в строке "Предварительный диагноз (диагнозе при поступлении)", а также указывается форма оказания медицинской помощи (плановая, экстренная).

10.8. В строках "Наименование отделения", "профиль коек", "палата N" указываются соответственно наименование отделения (структурного подразделения) медицинской организации, профиль коек и номер палаты, в которой размещен пациент.

10.9. В строках "Переведен в отделение, профиль коек", "палата N", "Дата и время перевода в другое отделение" соответственно указываются наименование отделения (структурного подразделения), профиль коек, дата, время перевода и номер палаты, в которой размещен пациент, в случае перевода пациента внутри медицинской организации.

10.10. В строках "Выписан", "Количество дней нахождения в медицинской организации" указываются соответственно число, месяц, год, время выписки (смерти) пациента из медицинской организации и количество дней нахождения пациента в медицинской организации (с даты поступления по дату выписки).

10.11. В строке "Диагноз при направлении" в случае направления пациента в медицинскую организацию другой медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации, указываются диагноз заболевания (состояния) при направлении пациента и его код согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ).

При необходимости в строке "Диагноз при направлении" указываются дополнительные сведения о заболевании, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования код классификации по международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM ⁶ (далее - TNM), стадия онкологического заболевания и иные сведения.

10.12. В строке "Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)" указываются сведения о предварительном диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии, данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях, сопутствующих заболеваниях, с указанием соответствующих им кодов МКБ.

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании при наличии, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания и иные сведения.

При поступлении пациента по профилю "медицинская реабилитация" должны указываться сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья ⁷, указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации.

10.13. При выявлении у пациента факта употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения в строке "Дополнительные сведения о заболевании" указываются соответствующие сведения, в том числе дата и время взятия пробы и результаты лабораторных исследований (при наличии).

10.14. В строке "В анамнезе" в случае наличия в анамнезе пациента установленного диагноза туберкулез, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сифилис, COVID-19 - указывается год установления диагноза или при отсутствии сведений делаются записи "нет", "нет сведений" соответственно.

10.15. В строке "Осмотр на педикулез, чесотку" указывается результат осмотра на педикулез, чесотку.

10.16. В строке "Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции" указываются сведения о наличии в анамнезе аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевой аллергии или иных видах непереносимости, с указанием типа и вида аллергической реакции со слов пациента, его законного представителя, либо иных лиц. При отсутствии аллергии или непереносимости необходимо указать "нет". При отсутствии сведений - указывается "нет сведений".

10.17. В строке "Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (год, осложнения, реакции)" указываются (при наличии) год выполнения трансфузии компонентов крови, осложнения и реакции. При отсутствии трансфузий компонентов крови в анамнезе указывается "нет", при отсутствии сведений - указывается "нет сведений".

10.18. В строке "Группа крови, резус-принадлежность антиген К1 системы Кеll" указываются сведения о группе крови пациента, резус-принадлежности, антигене К1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии).

10.19. В строке "Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре" лечащим врачом указываются сведения о дате и времени установления диагноза, сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и код по МКБ в соответствии с клиническим диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии) и их коды по МКБ.

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара для прохождения медицинской реабилитации, указываются сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья ⁸, указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации. При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара по профилю "неврология", указывается оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации.

При оказании психиатрической помощи при наличии указываются сведения о вступившем в законную силу судебном акте или не обжалованном в суд решения вышестоящего органа (вышестоящего должностного лица) о признании необоснованной госпитализации лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, сведения об отклонении судом заявления о госпитализации лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия или без согласия его законного представителя, а также сведения о решении комиссии врачей-психиатров медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, о признании госпитализации лица в недобровольном порядке в такую медицинскую организацию необоснованной с приобщением к Карте копий указанных судебных актов, решения вышестоящего органа (вышестоящего должностного лица) или решения комиссии врачей-психиатров и вносится запись: "Использование Карты для оценки состояния психического здоровья пациента и выдачи в отношении его заключений, справок не допускается".

10.20. В строке "Проведенные оперативные вмешательства (операции)" лечащим врачом в графах таблицы указываются сведения о дате проведения, наименовании оперативного вмешательства (операции), виде анестезиологического пособия, объеме кровопотери во время оперативного вмешательства (операции), а также при формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа указывается код оперативного вмешательства (операции) согласно номенклатуре медицинских услуг.

10.21. В строке "Исход госпитализации" указываются сведения об исходе госпитализации.

10.22. В строке "Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), куда переведен пациент" в случае перевода пациента в другую медицинскую организацию указываются наименование медицинской организации (в соответствии с учредительными документами) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность.

10.23. В строке "Результат госпитализации" указывается состояние пациента на момент выписки из стационара, дневного стационара.

10.24. В случае смерти пациента в строке "Умер" указывается наименование отделения, в котором умер пациент, дата и время смерти.

10.25. В случае смерти беременной в строке "Умерла беременная" указывается срок беременности.

10.26. В строке "Выдан листок нетрудоспособности" лечащим врачом указываются (при наличии) сведения о сформированном (оформленном) листке нетрудоспособности (номер, дата выдачи), а в случае выдачи дубликата - номер, дата выдачи дубликата листка нетрудоспособности.

Указываются сведения о периоде освобождения от работы, сведения о продлении листка нетрудоспособности (при наличии). В случае выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи указывается фамилия, имя отчество (при наличии) лица, на имя которого оформлен листок нетрудоспособности.

10.27. В строке "Выдано направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ)" указываются дата выдачи направления (при наличии).

10.28. В строке "Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии пациента" со слов пациента, законного представителя или иного лица указываются сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и номере контактного телефона лица, которому может быть передана информация о состоянии пациента.

10.29. В строке "Дополнительные сведения о пациенте" при необходимости указываются дополнительные сведения (при наличии), имеющие значение для оказания медицинской помощи пациенту.

10.30. В день выписки пациента из стационара, дневного стационара титульный лист Карты подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности и специальности.

10.31. Внесение сведений в строки, указанные в пунктах 10.2 - 10.10, 10.13, 10.15 Порядка, осуществляется медицинской сестрой, фельдшером, медицинским регистратором или иным работником в приемном отделении медицинской организации, в дневном стационаре медицинской организации или с учетом требований порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, в ином структурном подразделении медицинской организации.

Внесение сведений в строки, указанные в пунктах 10.11, 10.12, 10.14, 10.16 - 10.29 настоящего Порядка, осуществляется лечащим врачом, врачом приемного отделения, врачом - специалистом.

11.1. В строках "Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента", "Дата рождения", "Гражданство", "Документ, удостоверяющий личность" указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность, при отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность - со слов пациента, законного представителя или иного лица (при этом ставится отметка "со слов"), а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись "неизвестно". Сведения должны быть тождественны указанным в пункте 10.2 настоящего Порядка.

11.2. В строке "номер телефона", "адрес электронной почты" указываются номер телефона (при наличии) и адрес электронной почты (при наличии) пациента.

11.3. В строке "Регистрация по месту жительства" указываются сведения о месте регистрации пациента на основании документа, в котором указан данный адрес. В случае отсутствия регистрации указывается "нет", при отсутствии сведений о регистрации по месту жительства - указывается "нет сведений".

В строке "Регистрация по месту пребывания" указывается адрес фактического проживания со слов пациента или слов его законного представителя, либо иного лица. В случае отсутствия регистрации по месту пребывания указывается "нет", при отсутствии сведений о регистрации по месту пребывания - указывается "нет сведений".

11.4. В строке "Местность" указывается "городская" или "сельская".

11.5. В строке "Семейное положение": указывается "состоит в зарегистрированном браке", "не состоит в зарегистрированном браке" на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента. При отсутствии сведений делается запись "неизвестно".

11.6. В строке "Образование" указываются сведения со слов пациента или со слов его законного представителя, либо иного лица. При отсутствии сведений делается запись "неизвестно".

11.7. В строке "Занятость" указываются сведения о занятости пациента с его слов или со слов его законного представителя, либо иного лица: "работает" указывается для всех лиц, имеющих место работы; "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывается для лица, проходящего военную службу ⁹ или приравненную к ней службу; "пенсионер" указывается для неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию; "учится" указываются для обучающиеся в образовательных организациях высшего и среднего профессионального образования; "не работает" указывается для трудоспособных гражданах, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней ¹⁰; "прочее" указывается для лиц, которые заняты домашним хозяйством, и для лиц без определенного места жительства. В строке "Для детей" указывается соответственно "дошкольник, организован", "дошкольник, не организован", "школьник" и сведения о социальном положении ребенка: "ребенок-сирота", "оставшийся без попечения родителей", "проживающий в организации для детей-сирот".

11.8. В строках "Место работы, учебы, наименование дошкольного образовательного учреждения, наименование организации для детей-сирот", "должность (для работающего)" указываются сведения со слов пациента, его законного представителя, либо иного лица.

11.9. В строке "Группа инвалидности" указывается при наличии у пациента группы инвалидности, на основании документа, подтверждающего факт установления инвалидности ¹¹.

11.10. В строке "Лицо, подвергшееся радиационному облучению" указывается "да" или "нет".

11.11. В строке "Полис обязательного медицинского страхования" указывается сведения о полисе обязательного медицинского страхования застрахованного лица, данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом или определенной застрахованному лицу, дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования.

11.12. В строке "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента.

11.13. В строке "Основной вид оплаты" указываются сведения об основном виде оплаты медицинской помощи.

11.14. В строке "Сведения об ознакомлении с медицинской документацией" указываются дата ознакомления и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, ознакомившегося с Картой в соответствии с частью 4 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ¹².

12.1. В строке "Жалобы" указываются жалобы пациента на момент осмотра.

12.2. В строке "Анамнез заболевания" отражается анамнез заболевания.

12.3. В строке "Анамнез жизни" указываются сведения об анамнезе жизни пациента (при наличии), в том числе аллергологический анамнез, эпидемиологический анамнез, перенесенные заболевания, факторы риска, прочие сведения анамнеза жизни, включая наследственность и сведения о применяемых лекарственных препаратах, медицинских изделиях, наличии имплантатов в организме, состав и объем которых определяются лечащим врачом.

12.4. В строке "Сведения о листке нетрудоспособности (при наличии)" при необходимости указываются сведения о номере листка нетрудоспособности (при наличии) и периоде освобождения от работы в случае формирования листка нетрудоспособности до поступления пациента в медицинскую организацию.

12.5. В строке "Физикальное исследование, локальный статус" указываются результаты физикального исследования, описание локального статуса включающих в себя, в том числе:

установление степени тяжести состояния пациента;

оценку уровня сознания по шкале Глазго;

оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);

указание на наличие отеков;

оценку состояния видимых слизистых оболочек;

оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;

результаты пальпации лимфатических узлов;

оценку костно-мышечной системы;

результаты аускультации легких;

результаты перкуссии и аускультация сердца;

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги);

оценку характера стула и кратности дефекации;

наличие симптомов раздражения брюшины;

результат пальцевого ректального исследования;

результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;

наличие менингеальных симптомов;

результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса), артериального давления, антропометрии (измерение роста и массы тела), частоты дыхательных движений, насыщения крови кислородом (сатурации).

12.6. Дополнительно в строке "Иные сведения (при наличии), локальный статус" в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются детальная оценка состояния органов и систем на момент проведения исследования, в том числе результаты физикального исследования полости рта и зубов, кожи, придатков кожи и подкожно-жировой клетчатки, костной и мышечной системы, суставов, системы органов кроветворения, верхних дыхательных путей, нижних дыхательных путей и легких, сердечно-сосудистой системы, органов живота, почек и мочевыделительной системы, женских или мужских половых органов, эндокринной системы, периферической, центральной, вегетативной нервной системы, высших психических функций, органа слуха, органа зрения, органа обоняния, психической сферы, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса и иные сведения. Последовательность внесения и объем сведений о результатах физикального исследования в строке "Физикальное исследование, локальный статус" определяются лечащим врачом.

12.7. В строке "Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)" указываются сведения о предварительном диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии, данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях, сопутствующих заболеваниях, с указанием соответствующих им кодов МКБ.

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения (при наличии) о заболевании, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания и иные сведения.

При поступлении пациента по профилю "медицинская реабилитация" должны указываться сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья ¹³, указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации.

12.8. В строке "Обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении)" указывается обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении) на основании оценки жалоб, анамнеза и физикального исследования пациента, оценки представленных результатов диагностики заболевания и иных сведений.

12.9. В строке "Обоснование оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" указываются основания для выбора условий оказания медицинской помощи, в том числе тяжесть состояния, особенности анамнеза заболевания и иные обосновывающие причины.

12.10. В строке "Выполнены медицинские вмешательства" указываются (при наличии) выполненные пациенту при поступлении в стационар, дневной стационар медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

12.11. В строке "План обследования" указывается планируемый для проведения пациенту перечень лабораторных и инструментальных методов исследований, консультаций специалистов, консилиумов.

12.12. В строке "План лечения" указываются запланированные медицинские вмешательства с целью лечения заболеваний, медицинской реабилитации.

12.13. В строке "Назначения" указываются лекарственные препараты, медицинские вмешательства, назначенные врачом приемного отделения, дежурным врачом или лечащим врачом и направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

12.14. В разделе "Первичный осмотр" Карты указываются дата и время его проведения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность врача, производившего осмотр пациента. Раздел "Первичный осмотр" Карты подписывает врач, производивший осмотр.

13.1. В строке "Жалобы" указываются жалобы пациента на момент осмотра.

13.2. В строке "Анамнез заболевания (дополнения к анамнезу)" указываются анамнез заболевания и (или) дополнения к ранее изложенному анамнезу.

13.3. В строке "Анамнез жизни (дополнения к анамнезу)" описывается анамнез жизни и (или) наличие дополнений к ранее изложенному анамнезу жизни, в том числе аллергологический анамнез, эпидемиологический анамнез, перенесенные заболевания, факторы риска, прочие сведения анамнеза жизни, включая наследственность и сведения о применяемых лекарственных препаратах, медицинских изделиях и иные сведения.

13.4. В строке "Физикальное исследование, локальный статус (его изменение)" указываются результаты физикального исследования (изменение состояния пациента по органам и системам в случае его динамического наблюдения), включающего в себя, в том числе:

установление степени тяжести состояния пациента;

оценку уровня сознания по шкале Глазго;

оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);

указание на наличие отеков;

оценку состояния видимых слизистых оболочек;

оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;

результаты пальпации лимфатических узлов;

оценку костно-мышечной системы;

результаты аускультации легких;

результаты перкуссии и аускультации сердца;

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги);

оценку характера стула и кратности дефекации;

наличие симптомов раздражения брюшины;

результат пальцевого ректального исследования;

результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;

наличие менингеальных симптомов;

результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса), артериального давления, антропометрии (измерение роста и массы тела), частоты дыхательных движений, насыщения крови кислородом (сатурации).

Дополнительно в строке "Физикальное исследование, локальный статус (его изменение)" в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются детальная оценка состояния органов и систем на момент проведения исследования, в том числе результаты физикального исследования полости рта и зубов, кожи, придатков кожи и подкожно-жировой клетчатки, костной и мышечной системы, суставов, системы органов кроветворения, верхних дыхательных путей, нижних дыхательных путей и легких, сердечно-сосудистой системы, органов живота, почек и мочевыделительной системы, женских или мужских половых органов, эндокринной системы, периферической, центральной, вегетативной нервной системы, высших психических функций, органа слуха, органа зрения, органа обоняния, психической сферы, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса (его изменение) и иные сведения.

Последовательность указания и объем сведений о результатах физикального исследования в строке "Физикальное исследование, локальный статус (его изменение)" определяются лечащим врачом, либо врачом-специалистом, который провел осмотр пациента.

13.5. В строке "Диагноз" указываются сведения о диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании (при наличии), в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, и в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

13.6. В строке "Обоснование диагноза (при наличии дополнительных сведений)" указываются дополнительные сведения в обоснование диагноза при их наличии.

13.7. В строке "Назначения" указываются лекарственные препараты, медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, назначенные лечащим врачом, врачом-специалистом.

13.8. В строке "Выполнены медицинские вмешательства" указываются выполненные пациенту медицинские вмешательства, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию.

13.9. В строке "План обследования (дополнения к плану)" указывается планируемый перечень и (или) дополнения к перечню лабораторных и инструментальных методов исследований, консультаций специалистов, консилиумов.

13.10. В строке "План лечения (дополнения к плану)" указываются запланированные и (или) дополнения к запланированным медицинским вмешательствам с целью лечения заболеваний, медицинской реабилитации.

13.11. Строка "Этапный эпикриз" Карты заполняется лечащим врачом через каждые 10 дней нахождения в стационаре, дневном стационаре, при этом при необходимости отражаются изменения в состоянии пациента, динамика изменения показателей: изменение состояния органов и систем, лабораторных данных, результатов инструментальных исследований, в том числе на фоне проведенного лечения, описывается планируемая тактика ведения пациента.

Последовательность внесения и объем сведений в строке "Этапный эпикриз" Карты определяются лечащим врачом.

13.12. В разделе "Осмотр" Карты указываются дата и время его проведения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должности, специальности лечащего врача, врачей-специалистов, заведующего отделением, производивших осмотр пациента, а также ставятся их подписи.

14.1. В строке "Диагноз" указываются сведения о диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании (при наличии), в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, и в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания, имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

14.2. В строке "Жалобы" указываются жалобы пациента на момент осмотра.

14.3. В строке "Особенности анамнеза" указываются сведения из анамнеза пациента, в том числе о наличии аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевой аллергии или иных видов непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции, сведения о постоянном приеме лекарственных препаратов, наличие имплантированных медицинских изделий, наличие или отсутствие обструктивного сонного апноэ и иные сведения, имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

14.4. В строке "Физикальное исследование" указываются результаты физикального исследования включающего в себя, в том числе:

установление степени тяжести состояния пациента;

оценку уровня сознания по шкале Глазго;

оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);

указание на наличие отеков;

оценку состояния видимых слизистых оболочек;

оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;

результаты пальпации лимфатических узлов;

оценку костно-мышечной системы;

результаты аускультации легких;

результаты перкуссии и аускультации сердца;

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги);

оценку характера стула и кратности дефекации;

наличие симптомов раздражения брюшины;

результат пальцевого ректального исследования;

результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;

состояние зрачков и их реакции на свет;

наличие менингеальных симптомов;

результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса), артериального давления, антропометрии (измерение роста и массы тела), частоты дыхательных движений, насыщения крови кислородом (сатурации);

наличие зубных протезов, состояние вен конечностей.

При необходимости в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются результаты физикального исследования по органам и системам, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса и иные сведения, имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

Последовательность указания и объем сведений о результатах физикального исследования в строке "Физикальное исследование" определяются врачом анестезиологом-реаниматологом.

14.5. В строке "Результаты медицинского обследования" отражаются при наличии результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, а именно результаты проведения лабораторного обследования, рентгенологических исследований, результат исследования группы крови, резус принадлежности, антигена К1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии), интерпретация электрокардиографических данных и иных видов медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, имеющих значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

14.6. В строке "Дополнительные сведения" при необходимости указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении и иная информация о состоянии здоровья пациента, в том числе дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, не указанные в строках "Особенности анамнеза", "Физикальное исследование", "Результаты медицинского обследования" имеющие значение для выполнения планируемого вида анестезиологического пособия.

14.7. В строке "Планируемый вид анестезиологического пособия" указывается вид анестезиологического пособия планируемый к проведению в отношении пациента.

14.8. В строке "Премедикация" указываются наименование лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения.

14.9. В строке "Мониторинг жизненно-важных функций организма" указываются параметры, подлежащие мониторированию в ходе анестезиологического пособия.

14.10. В строке "Заключение" отражаются сведения об оценке операционно-анестезиологического риска путем указания количества баллов или в случае невозможности указания "невозможно", а также отражаются сведения о прогностической оценке трудности интубации путем указания количества баллов или в случае невозможности указания "невозможно".

14.11. В строке "Оценка операционно-анестезиологического риска" указывается результат оценки операционно-анестезиологического риска.

14.12. В строке "Прогностическая оценка трудности интубации" указывается результат прогностической оценки трудности интубации.

14.13. В строке "Рекомендации" указываются (при наличии) сведения о необходимости в проведении дополнительного обследования, консультаций врачей-специалистов.

14.14. В строке "Назначения" указываются (при наличии) назначения по результатам проведенного предоперационного осмотра.

14.15. В предоперационном осмотре указываются дата и время его проведения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-анестезиолога-реаниматолога, производившего осмотр. Предоперационный осмотр подписывает врач-анестезиолог-реаниматолог его проводивший.

15.1. В строке "Сведения о пациенте" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения пациента, дата и время поступления пациента в стационар, дневной стационар.

15.2. В строке "Диагноз" указываются сведения об основном заболевании (травме, отравлении) в соответствии с диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине в случае травмы, отравления (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии). В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания. Также при необходимости указываются иные сведения о заболевании (при наличии), имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.3. В строке "Особенности анамнеза" указываются сведения из анамнеза пациента, в том числе о наличии аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевой аллергии или иных видов непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции, сведения о постоянном приеме лекарственных препаратов, наличие имплантированных медицинских изделий и иные сведения (при наличии) имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.4. В строке "Физикальное исследование, локальный статус" указываются результаты физикального исследования включающего в себя, в том числе:

установление степени тяжести состояния пациента;

оценку уровня сознания по шкале Глазго;

оценку состояния кожных покровов (в том числе наличие высыпаний);

указание на наличие отеков;

оценку состояния видимых слизистых оболочек;

оценку состояния подкожно-жировой клетчатки;

результаты пальпации лимфатических узлов;

оценку костно-мышечной системы;

результаты аускультации легких;

результаты перкуссии и аускультации сердца;

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги);

оценку характера стула и кратности дефекации;

наличие симптомов раздражения брюшины;

результат пальцевого ректального исследования;

результаты обследования мочеполовой системы, оценку характера мочеиспускания;

наличие менингеальных симптомов;

результаты термометрии, измерения частоты сердечных сокращений, пульса (частоты пульса), артериального давления, антропометрии (измерение роста и массы тела), частоты дыхательных движений, насыщения крови кислородом (сатурации).

Дополнительно в соответствии с требованиями положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, в зависимости от диагноза и профиля оказания медицинской помощи, указываются результаты физикального исследования по органам и системам, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса (его изменение) и иные сведения, имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.5. В строке "Результаты медицинского обследования" отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, и иных видов медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, а также результаты осмотров врачей-специалистов, сведения из протокола консилиума врачей, сведения о решении врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии), имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.6. В строке "Дополнительные сведения" при необходимости указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении и иная информация о состоянии здоровья пациента, в том числе сведения о риске развития осложнений и летального исхода, сведения о наличии показаний к профилактике тромбоэмболических и инфекционных осложнений, а также дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, не указанные в строках "Особенности анамнеза", "Физикальное исследование, локальный статус", "Результаты медицинского обследования" имеющие значение для выполнения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.7. В строке "Обоснование необходимости проведения оперативного вмешательства (операции), медицинские показания, планируемое оперативное вмешательство (операция), планируемый вид анестезиологического пособия" указываются сведения, обосновывающие необходимость проведения оперативного вмешательства (операции) в плановом или экстренном порядке, отмечаются показания и противопоказания к проведению оперативного вмешательства (операции), вид и объем планируемого оперативного вмешательства (операции), планируемый вид анестезиологического пособия и иные сведения, имеющие значение в отношении планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.8. В строке "Сведения о наличии добровольного информированного согласия на оперативное вмешательство (операцию)" указываются сведения о дате подписания пациентом информированного добровольного согласия для проведения планируемого оперативного вмешательства (операции).

15.9. В разделе "Предоперационный эпикриз" Карты указываются дата и время его заполнения, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и оперирующего врача. Раздел "Предоперационный эпикриз" Карты подписывает оперирующий врач.

16.1. В строке "Сведения о пациенте" фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения пациента указываются на основании документа, удостоверяющего личность, при отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность - со слов пациента, законного представителя или иного лица (при этом ставится отметка "со слов"), а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись "неизвестно". Сведения должны быть тождественны указанным в пунктах 10.2, 11.2 настоящего Порядка.

16.2. В строке "Дата и время начала оперативного вмешательства (операции)" указываются число, месяц, год, время начала оперативного вмешательства (операции).

16.3. В строке "Дата и время окончания оперативного вмешательства (операции)" указываются число, месяц, год, время окончания оперативного вмешательства.

16.4. В строке "Продолжительность оперативного вмешательства (операции)" указывается количество часов и минут, затраченных на оперативное вмешательство.

16.5. В строке "Наименование оперативного вмешательства (операции)" указываются наименование и код оперативного вмешательства (операции) согласно номенклатуре медицинских услуг.

16.6. В строке "Диагноз до оперативного вмешательства (операции)" указываются сведения о диагнозе, установленном до оперативного вмешательства (операции), включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании (при наличии), в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, и в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

16.7. В строке "Премедикация" указываются сведения о предварительной медикаментозной подготовке пациента к анестезиологическому пособию и оперативному вмешательству (операции), в том числе наименование лекарственных препаратов и их дозировка.

16.8. В строке "Группа крови, резус принадлежность, антиген К1 системы Ке11" указываются соответственно группа крови пациента, резус-принадлежность, антиген К1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии).

16.9. В строке "Степень риска оперативного вмешательства (операции)" указывается степень риска оперативного вмешательства (операции) согласно клиническим рекомендациям (при наличии).

16.10. В строке "План оперативного вмешательства (операции)" указывается сведения о плане проведения оперативного вмешательства (операции).

16.11. В строке "Описание оперативного вмешательства (операции)" подробно описывается ход оперативного вмешательства (операции): доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей; для эндоскопического оперативного вмешательства (операции) - где и сколько установлено троакаров, установленное давление пневмоперитонеума); какой вид энергии использован в ходе проведения оперативного вмешательства (операции); объем выполненного вмешательства (операции); описание патологических изменений, обнаруженных при оперативном вмешательстве (операции); указание о заборе (взятии) материала для проведения патоморфологического диагностического исследования; указание на гемостаз в зоне оперативного вмешательства (операции) и в ране; число тампонов и дренажей, оставленных в ране; завершение оперативного вмешательства (операции), при этом указывается вид швов, повязка.

В строке "Осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции)" указываются осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции).

16.12. В строке "Использование медицинских изделий (оборудования)" указывается медицинское изделие (оборудование), используемое при выполнении оперативного вмешательства (операции), которое может быть отнесено к одной из категорий: эндоскопическое, лазерное, криогенное, рентгеновское или иное.

16.13. В строке "Подсчет оперативного материала (операции)" указывается количество инструментов и салфеток, использованных в ходе оперативного вмешательства (операции), с целью их контрольного счета.

16.14. В строке "Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции)" указывается оценка объема кровопотери в ходе оперативного вмешательства (операции), в миллилитрах.

16.15. В строке "Вид анестезиологического пособия" указывается примененный вид анестезиологического пособия.

16.16. В строке "Диагноз после оперативного вмешательства (операции)" указываются сведения о диагнозе, установленном (уточненном) по результатам оперативного вмешательства (операции), включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении), и при наличии данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии).

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании (при наличии), в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, и в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

16.17. В строке "Имплантированные медицинские изделия" указываются сведения о наименовании имплантированных медицинских изделий, их количестве и серийных номерах (при наличии) с указанием сведений о возможных противопоказаниях для проведения магнитно-резонансной томографии в последующем периоде.

16.18. В строке "Назначения" указывается перечень назначений, наименования лекарственных препаратов, дополнительных обследований пациента по результатам проведенного оперативного вмешательства.

16.19. В строке "Операционный материал, взятый для проведения морфологического исследования" указывается операционный материал, взятый в ходе оперативного вмешательства (операции) для проведения морфологического исследования.

16.20. В строке "Операционный материал направлен" указывается место (медицинская организация, структурное подразделение медицинской организации), куда направляется материал для проведения морфологического исследования.

16.21. В строке "Персонал, участвующий при проведении оперативного вмешательства (операции)" указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), должность работников, непосредственно участвовавших в проведении оперативного вмешательства (операции), состава оперирующей бригады, бригады анестезиологии-реанимации.

16.22. Раздел "Протокол оперативного вмешательства (операции)" после заполнения подписывается медицинскими работниками, непосредственно участвовавшими в проведении оперативном вмешательстве (операции).

17.1. В строке "Сведения о пациенте" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, а также сведения о его массе тела, росте, группе крови, резус-принадлежности и антигене К1 системы Kell, иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии).

17.2. В строке "Сведения об оперативном вмешательстве (операции)" указываются наименование оперативного вмешательства (операции), порядок ее выполнения в плановом или экстренном порядке, длительность оперативного вмешательства (операции) и анестезиологического пособия, положение пациента на операционном столе.

17.3. В строке "Премедикация" указываются наименования лекарственных препаратов, дозы, путь и кратность введения.

17.4. В строке "Операционно-анестезиологический риск" указываются сведения об оценке операционно-анестезиологического риска.

17.5. В строке "Мониторинг жизненно-важных функций организма" указываются сведения о проведенном мониторинге жизненно-важных функций организма: сердечном ритме, артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, частоте дыхательных движений, термометрии, сатурации и иных (при необходимости).

17.6. В строке "Способ проведения анестезиологического пособия" указывается вид анестезиологического пособия, примененный в отношении пациента.

17.7. В строке "Вводный наркоз" указываются используемые препараты, режим дозирования.

17.8. В строке "Путь введения анестетика" указываются особенности и путь введения анестетика для проведения анестезиологического пособия.

17.9. В строке "Интубация" указываются вид интубации, газовый состав дыхательной смеси с указанием объема кислорода и азота в минуту, наименования и процентовки испаряемого анестетика.

17.10. В строке "Номер интубационной трубки" указывается размер интубационной трубки.

17.11. В строке "Газовый состав дыхательной смеси" указывается объем и наименование газов, используемых в дыхательной смеси.

17.12. В строке "Наркозный аппарат" указываются наименование, производитель и марка наркозного аппарата.

17.13. В строке "Параметры искусственной вентиляции легких" указываются сведения о дыхательном объеме, минутном объеме дыхания, пиковом давлении, особенностях искусственной вентиляции легких.

17.14. В строке "Базовый период наркоза" указываются сведения об особенностях базового периода наркоза.

17.15. В строке "Пробуждение" указывается сведения о пробуждении пациента, особенности пробуждения, оценка по шкалам (при наличии).

17.16. В строке "Сознание, самостоятельное дыхание восстановлены в полном объеме" указываются сведения о наличии сознания и степени восстановлении самостоятельного дыхания.

17.17. В строке "Декураризация" указываются сведения о проведении декураризации.

17.18. В строке "Переведен" указываются сведения о дате, времени и месте куда переведен пациент после завершения анестезиологического пособия (в отделение, палату, с указанием наименования).

17.19. В строке "Нуждается в продленной респираторной поддержке" указываются сведения о наличии или отсутствии необходимости в проведении в отношении пациента продленной респираторной поддержки.

17.20. В строке "Гидробаланс" указываются сведения об объемах кровопотери, проведенной гемотрансфузии, введении коллоидов, кристаллоидов, объеме диуреза.

17.21. В разделе "Протокол анестезиологического пособия" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-специалиста, принявшего пациента после проведенного анестезиологического пособия, которые подписывают данный раздел.

25.1. В строке "Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), ОГРН (ОГРНИП)" указываются наименование медицинской организации (в соответствии с учредительными документами) из которой выписывается (переводится) пациент, и основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

25.2. В строке "Наименование отделения (структурного подразделения)" указывается наименование отделения (структурного подразделения), в котором находился пациент.

25.3. В строке "Номер медицинской карты" указывается номер Карты, присвоенный при поступлении пациента.

25.4. В строке "Сведения о пациенте" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, пол, регистрация по месту жительства, регистрация по месту пребывания пациента.

25.5. В строке "Поступил" указываются соответственно условия оказания медицинской помощи в медицинской организации.

25.6. В строке "Период нахождения в стационаре, дневном стационаре" указываются дата и время поступления и выписки пациента.

25.7. В строке "Количество дней нахождения в медицинской организации (койко-дни)" указывается количество дней в течении которых пациент получал медицинскую помощь в условиях стационара, дневного стационара.

25.8. В строке "Исход госпитализации" указываются соответствующие сведения об исходе госпитализации.

25.9. В строке "Результат госпитализации" указывается состояние пациента на момент выписки из стационара, дневного стационара.

25.10. В строке "Форма оказания медицинской помощи" указывается плановая или экстренная.

25.11. В строке "Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации" указываются сведения (при наличии) о полисе обязательного медицинского страхования; контактные данные законных представителей; дееспособность; сведения об образовательной организации в отношении детей-сирот; сведения о наименовании медицинской организации или фамилии, имени, отчестве (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, направившей пациента на госпитализацию; номер и дата направления на госпитализацию (талона на высокотехнологичную медицинскую помощь) и иные сведения.

25.12. В строке "Заключительный клинический диагноз" лечащим врачом указываются сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и код по МКБ в соответствии с заключительным клиническим диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии) и их коды по МКБ.

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара для прохождения медицинской реабилитации, указываются сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья ¹⁴, указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации. При нахождении пациента в условиях стационара, дневного стационара по профилю "неврология", указывается оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации ¹⁵.

25.13. В строке "Состояние при поступлении" указываются сведения о заболевании пациента при его поступлении в стационар, дневной стационар, в том числе жалобы, анамнез заболевания, результаты физикального исследования и иные сведения (при наличии), состав и объем которых определяются лечащим врачом.

25.14. В строке "Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии" указываются (при наличии) результаты осмотров, консультаций врачей-специалистов, консилиумов врачей, проведенные пациенту при нахождении в стационаре, дневном стационаре, имеющие существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения пациента, в том числе после окончания нахождения в стационаре, дневном стационаре. Указание в выписном эпикризе результатов конкретного осмотра, консультации врача-специалиста определяется на усмотрение лечащего врача. При этом указываются: дата и время проведения осмотра, консультаций врача-специалиста; фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность врача-специалиста проводившего осмотр, консультацию; заключение, по результатам осмотра, консультации.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, соответствующий осмотру, консультации врача-специалиста, согласно номенклатуре медицинских услуг.

25.15. В строке "Результаты медицинского обследования" отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в том числе результаты проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

В случае повторного выполнения одноименных медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в обязательном порядке отражаются результаты первого и последнего (по дате и времени выполнения) медицинских вмешательств направленных на диагностику заболеваний. При этом указываются дата и время проведения (выполнения) вышеуказанных медицинских вмешательств, наименование медицинских вмешательств, сведения о результатах медицинских вмешательств. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

При необходимости указываются сведения о протоколах выполнения медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний; фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств; информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения о проведенных медицинских вмешательствах.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий медицинскому вмешательству, направленному на диагностику заболеваний.

25.16. В строке "Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию), медицинских изделий, лечебного питания" отражается перечень примененных при нахождении в стационаре, дневном стационаре, лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания. При этом указываются наименование примененных лекарственных препаратов, вакцин, дозировка, кратность введения, путь введения, длительность курса лечения (дата начала и дата окончания) и иные сведения (при наличии). Для лечебного питания указываются дата начала и дата окончания его применения.

При проведении лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях и группировке примененных лекарственных препаратов в схемы лечения, согласно клиническим рекомендациям, дополнительно указываются код схемы лекарственной терапии.

Сведения о наличии выявленных реакций, в том числе аллергических реакций, и иных непереносимостей после примененных лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания, подлежат обязательному отражению в настоящей строке.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий применению лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания, медицинских изделий.

25.17. В строке "Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов" указываются наименование компонентов крови, дата и время начала и окончания трансфузии, информация о наличии посттрансфузионных осложнений (при наличии) и иные сведения (при наличии).

При необходимости указываются сведения о протоколе выполнения трансфузии, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность работников, участвовавших в проведении трансфузии.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий трансфузии компонентов крови.

25.18. В строке "Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии" указываются дата и время проведения (выполнения) оперативного вмешательства (операции), номер протокола оперативного вмешательства (операции), наименование оперативного вмешательства (операции), результат, наличие послеоперационных осложнений и сведения об анестезиологическом пособии.

При необходимости указываются иные сведения из протокола выполнения оперативного вмешательства (при наличии), в том числе фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности медицинских работников, участвовавших в проведении оперативного вмешательства (операции); описание оперативного вмешательства (операции); сведения о медицинских изделиях, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), в том числе наименование, серийный номер, количество; сведения о лекарственных препаратах, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), с указанием наименования, дозы, лекарственной формы, пути введения.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается коды медицинских услуг, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующие проведенному оперативному вмешательству (операции) и (или) выполненному анестезиологическому пособию.

25.19. В строке "Медицинские вмешательства" отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию, а именно результаты проведения лучевой терапии, иммобилизации, ортопедических пособий, экстракорпорального воздействия на кровь, сведения о проведенной искусственной вентиляции легких, лечебной физкультуре и иные виды медицинских вмешательств.

При этом указываются дата и время проведения (выполнения) медицинского вмешательства; наименование медицинского вмешательства; результат медицинского вмешательства.

При описание# результатов лучевой терапии дополнительно указываются даты проведения лучевой терапии, характер лучевой терапии, способ облучения, вид облучения, метод облучения, мишень облучения, дозы облучения, включая разовую очаговую дозу и суммарную очаговую дозу, количество фракций и иные сведения (при наличии).

В обязательном порядке указывается наличие выявленной непереносимости или аллергической реакции (при наличии) после примененных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.

Дополнительно при наличии указываются сведения о протоколе выполнения медицинского вмешательства, фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств, информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий проведенному пациенту медицинскому вмешательству, направленному на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.

Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

25.20. В строке "Дополнительные сведения" указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении, медицинской реабилитации и лечебно-оздоровительном режиме, и иная информация о состоянии здоровья пациента, результаты шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента, оценка локального статуса, в том числе дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, имеющие существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения пациента, в том числе после окончания нахождения в стационаре, дневном стационаре.

Дополнительно указываются сведения об отказе пациента от диагностики, лечения, медицинской реабилитации, о направлении пациента на медико-социальную экспертизу и иные сведения.

Состав указываемых сведений и их объем определяются лечащим врачом.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа для каждой медицинской услуги, указанной в строке "Дополнительные сведения", указываются код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг; наименование медицинской услуги; сведения о результате её выполнения; при необходимости указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников медицинской организации, участвовавших в выполнении медицинской услуги, информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения.

25.21. В строке "Состояние при выписке, трудоспособность, листок нетрудоспособности" указываются сведения о состоянии пациента на момент выписки из стационара, дневного стационара, а также сведения о восстановлении, временной утрате либо стойкой утрате трудоспособности и, при наличии, номер листка нетрудоспособности с указанием периода нетрудоспособности.

25.22. В строке "Рекомендации" указываются сведения о рекомендациях пациенту по результатам нахождения в стационаре, дневном стационаре, в связи с имеющимся заболеванием, в том числе о показаниях к выполнению методов диагностики, лечения, медицинской реабилитации, лечебно-оздоровительного режима, применении лекарственных препаратов, проведении вакцинации, использовании лечебного питания, показаниях и противопоказаниях к санаторно-курортному лечению после окончания лечения в условиях стационара, дневного стационара, в том числе указание о направлении в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

25.23. Раздел карты "Выписной (переводной) эпикриз" подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности, даты и времени подписания.

26.1. В строке "Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), ОГРН (ОГРНИП)" указываются наименование медицинской организации (в соответствии с учредительными документами) и основной государственный регистрационный номер (ОГРН) медицинской организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, и основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

26.2. В строке "Наименование отделения (структурного подразделения)" указывается наименование отделения (структурного подразделения), в котором находился пациент.

26.3. В строке "Номер медицинской карты" указывается номер Карты, присвоенный при поступлении пациента.

26.4. В строке "Сведения о пациенте" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, пол, регистрация по месту жительства, регистрация по месту пребывания пациента.

26.5. В строке "Поступил" указываются соответственно условия оказания медицинской помощи в медицинской организации.

26.6. В строке "Период нахождения в стационаре, дневном стационаре" указываются дата и время поступления и смерти пациента.

26.7. В строке "Количество дней нахождения в медицинской организации (койко-дни)" указывается количество дней в течении которых пациент получал медицинскую помощь в условиях стационара, дневного стационара.

26.8. В строке "Дата и время наступления смерти" указываются дата и время констатации смерти пациента.

26.9. В строке "Форма оказания медицинской помощи" указывается плановая или экстренная.

26.10. В строке "Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации" указываются сведения (при наличии) о полисе обязательного медицинского страхования; контактные данные законных представителей; дееспособность; сведения об образовательной организации в отношении детей-сирот; сведения о наименовании медицинской организации или фамилии, имени, отчестве (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, направившей пациента на госпитализацию; номер и дата направления на госпитализацию (талона на высокотехнологичную медицинскую помощь) и иные сведения.

26.11. В строке "Заключительный клинический диагноз (посмертный)" лечащим врачом указываются сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и код по МКБ в соответствии с заключительным клиническим диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии) и их коды по МКБ.

В строке "Дополнительные сведения о заболевании" при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

26.12. В строке "Состояние при поступлении" указываются сведения о заболевании пациента при его поступлении # стационар, дневной стационар, в том числе жалобы, анамнез заболевания, результаты физикального исследования и иные сведения (при наличии), состав и объем которых определяются лечащим врачом.

26.13. В строке "Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии" указываются (при наличии) результаты осмотров, консультаций врачей-специалистов, консилиумов врачей, проведенные пациенту при нахождении в стационаре, дневном стационаре, имеющие существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения пациента, в том числе после окончания нахождения в стационаре, дневном стационаре. Целесообразность указания в выписном эпикризе результатов конкретного осмотра, консультации врача-специалиста определяется лечащим врачом. При этом указываются: дата и время проведения осмотра, консультаций врача-специалиста; фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность врача-специалиста проводившего осмотр, консультацию; заключение, по результатам осмотра, консультации.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, соответствующий осмотру, консультации врача-специалиста, согласно номенклатуре медицинских услуг.

26.14. В строке "Результаты медицинского обследования" отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в том числе результаты проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

В случае повторного выполнения одноименных медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний, в обязательном порядке отражаются результаты первого и последнего (по дате и времени выполнения) медицинских вмешательств направленных на диагностику заболеваний. При этом указываются дата и время проведения (выполнения) вышеуказанных медицинских вмешательств; наименование медицинских вмешательств; сведения о результатах медицинских вмешательств. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

При необходимости указываются сведения о протоколах выполнения медицинских вмешательств, направленных на диагностику заболеваний; фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств; информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения о проведенных медицинских вмешательствах.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий медицинскому вмешательству, направленному на диагностику заболеваний.

26.15. В строке "Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию, вакцинацию), медицинских изделий, лечебного питания" отражается перечень примененных при нахождении в стационаре, дневном стационаре, лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания. При этом указываются наименование примененных лекарственных препаратов, вакцин, дозировка, кратность введения, путь введения, длительность курса лечения (дата начала и дата окончания) и иные сведения (при наличии). Для лечебного питания указываются дата начала и дата окончания его применения.

При проведении лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях и группировке примененных лекарственных препаратов в схемы лечения, согласно клиническим рекомендациям, дополнительно указываются код схемы лекарственной терапии.

Сведения о наличии выявленных реакций, в том числе аллергических реакций, после примененных лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания, подлежат обязательному отражению в настоящей строке.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий применению лекарственных препаратов, вакцин, лечебного питания.

26.16. В строке "Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов" указываются наименование компонентов крови, дата и время начала и окончания трансфузии, информация о наличии посттрансфузионных осложнений (при наличии) и иные сведения (при наличии).

При необходимости указываются сведения о протоколе выполнения трансфузии, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность работников, участвовавших в проведении трансфузии.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий трансфузии компонентов крови.

26.17. В строке "Оперативные вмешательства (операции), включая сведения об анестезиологическом пособии" указываются дата и время проведения (выполнения) оперативного вмешательства (операции), номер протокола оперативного вмешательства (операции), наименование оперативного вмешательства (операции), результат, наличие послеоперационных осложнений и сведения об анестезиологическом пособии.

При необходимости указываются иные сведения из протокола выполнения оперативного вмешательства (при наличии), в том числе фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности медицинских работников, участвовавших в проведении оперативного вмешательства (операции); описание оперативного вмешательства (операции); сведения о медицинских изделиях, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), в том числе наименование, серийный номер, количество; сведения о лекарственных препаратах, используемых в ходе оперативного вмешательства (операции), указываются наименование, доза, лекарственная форма, путь введения.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указываются коды медицинских услуг, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующие проведенному оперативному вмешательству (операции) и (или) выполненному анестезиологическому пособию.

26.18. В строке "Медицинские вмешательства" отражаются (при наличии) результаты проведенных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию, а именно результаты проведения лучевой терапии, иммобилизации, ортопедических пособий, экстракорпорального воздействия на кровь, сведения о проведенной искусственной вентиляции легких, лечебной физкультуре и иные виды медицинских вмешательств.

При этом указываются дата и время проведения (выполнения) медицинского вмешательства; наименование медицинского вмешательства; результат медицинского вмешательства.

При описание# результатов лучевой терапии дополнительно указываются даты проведения лучевой терапии, характер лучевой терапии, способ облучения, вид облучения, метод облучения, мишень облучения, дозы облучения, включая разовую очаговую дозу и суммарную очаговую дозу, количество фракций и иные сведения (при наличии).

В обязательном порядке указывается наличие выявленной непереносимости или аллергической реакции (при наличии) после примененных пациенту медицинских вмешательств, направленных на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.

Дополнительно указываются сведения о протоколе выполнения медицинского вмешательства, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность и специальность работников, участвовавших в проведении медицинских вмешательств, информация об использованных медицинских изделиях.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа дополнительно указывается код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг, соответствующий проведенному пациенту медицинскому вмешательству, направленному на лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию.

Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

26.19. В строке "Дополнительные сведения" указываются сведения о результатах проведенных диагностических мероприятий, лечении, медицинской реабилитации и лечебно-оздоровительном режиме, и иная информация, в том числе дополнительные сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе заболевания, имевших существенное значение для установления состояния здоровья, диагноза заболевания. Состав и объем указываемых сведений определяются лечащим врачом.

Дополнительно указываются сведения об отказе пациента от диагностики, лечения, медицинской реабилитации и иные сведения.

При формировании настоящего раздела Карты в форме электронного документа для каждой медицинской услуги, указанной в строке "Дополнительные сведения", указываются код медицинской услуги, согласно номенклатуре медицинских услуг; наименование медицинской услуги; сведения о результате её выполнения; при необходимости указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должности и специальности работников медицинской организации, участвовавших в выполнении медицинской услуги, информация об использованных медицинских изделиях и иные сведения.

26.20. В строке "Обстоятельства смерти" указываются в хронологической последовательности обстоятельства смерти пациента, особенности терминального состояния пациента, а также медицинские мероприятия, проведенные медицинскими работниками для предотвращения смерти.

26.21. Раздел "Посмертный эпикриз" Карты подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), должности и даты и времени подписания.