Приложение N 3. Учетная форма N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара". Приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.08.2022 N 530н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения" (с изменениями и дополнениями)

Наименование и адрес медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) ОГРН (ОГРНИП)

______________________

_______________________

Код формы по ОКУД____________

Медицинская документация

Учетная форма N 003/у

Утверждена приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 5 августа 2022 г. N 530н

                       МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА,

                     ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

         В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

                             N ____________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:___________________________

Дата рождения: "____"______________20___г. Пол: мужской - 1, женский -  2

_________________________________________________________________________

Поступил в стационар - 1, в дневной стационар - 2 (указать):_____________

Дата и время поступления: "____"_________20___г. время: ____час. ____мин.

Поступил через_________ часов после начала заболевания, получения травмы,

отравления.

Направлен  в  стационар   (дневной стационар): поликлиникой - 1, выездной

бригадой скорой    медицинской    помощи - 2,   полицией - 3,   обратился

самостоятельно - 4, другое - 5 (указать)_________________________________

Наименование   медицинской    организации  (фамилия, имя,   отчество (при

наличии)   индивидуального   предпринимателя, осуществляющего медицинскую

деятельность), направившей пациента:

_________________________________________________________________________

Номер и дата направления:__________________ от "____"____________20____г.

Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской  помощи

в текущем году: по поводу  основного   заболевания, указанного в диагнозе

при поступлении: первично - 1, повторно - 2.

Форма оказания медицинской помощи: плановая - 1. экстренная - 2.

Наименование отделения:_______________профиль коек__________ палата N____

Переведен в отделение:________________профиль коек_________ палата N_____

Дата и время перевода: "___"___________20___г. время: ____час._____мин.

_________________________________________________________________________

Выписан: "____"___________20___г. время:_____час._____мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации:____________________

_________________________________________________________________________

Диагноз при направлении:

__________________________________________________ код по МКБ____________

_________________________________________________________________________

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Дата и время установления диагноза при поступлении: "____"_______20____г.

время:____час.____мин.

Основное заболевание_____________________________________________________

___________________________________________________код по МКБ____________

Осложнения основного заболевания_________________________________________

___________________________________________________код по МКБ____________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

___________________________________________________код по МКБ____________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

___________________________________________________код по МКБ____________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

_________________________________________________________________________

В анамнезе: туберкулез________ ВИЧ-инфекция_____ вирусные гепатиты_______

сифилис______ COVID-19_____

Осмотр на педикулез, чесотку: да - 1, нет - 2, результат осмотра:________

Аллергические реакции на лекарственные  препараты, пищевая аллергия   или

иные виды   непереносимости    в   анамнезе,    с указанием типа   и вида

аллергической реакции:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Трансфузии (переливания) донорской   крови и (или) ее компонентов   (год,

осложнения, реакции):

_________________________________________________________________________

Группа крови____________ резус-принадлежность_________ антиген К1 системы

Kell___________

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)_______________

Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре:

Дата и время установления клинического  диагноза: "____"__________20___г.

время:______час._____мин.

Основное заболевание___________________________код по МКБ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания_________________код по МКБ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях__________код по МКБ_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________код по МКБ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведенные оперативные вмешательства (операции):

Дата проведения	Наименование оперативного вмешательства (операции), код согласно номенклатуре медицинских услуг	Вид анестезиологического пособия	Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции), мл.

Исход госпитализации: выписан - 1, в том числе в дневной стационар - 2, в

стационар - 3.

Наименование медицинской организации   (фамилия,    имя, отчество    (при

наличии)   индивидуального   предпринимателя, осуществляющего медицинскую

деятельность), куда переведен пациент

_________________________________________________________________________

Результат госпитализации: выздоровление - 1, улучшение - 2, без перемен -

3, ухудшение - 4, умер - 5.

Умер в____________________________отделении: "____"_______________20___г.

время:____час._____мин.

Умерла беременная: 1 - до 22  недель   беременности, 2 - после 22  недель

беременности.

Оформлен листок нетрудоспособности: N ______от "_____"___________20____г.

(дубликат листка нетрудоспособности N ______от "_____"__________20____г.)

освобождение от работы с "____"_________20___г. по "____"_________20___г.

продление листка нетрудоспособности:

N ______________________освобождение от работы с "____"__________20___г.

по "____"__________20___г.

N ______________________освобождение от работы с "____"__________20___г.

по "____"__________20___г.

приступить к работе с "____"__________20___г.

явка в другую медицинскую организацию (другое структурное   подразделение

медицинской организации) "____"__________20___г.

Оформлен листок   нетрудоспособности   по уходу за больным членом   семьи

(фамилия, имя, отчество (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдано    направление    на     медико-социальную    экспертизу    (МСЭ):

"____"__________20___г.

Сведения о лице, которому может быть    передана   информация о состоянии

здоровья пациента:

фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о пациенте_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя,    отчество    (при наличии) и должность    лечащего врача,

специальность____________подпись______

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением______________

подпись_____________

                         СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента:___________________________

Дата рождения: "____"__________20___г.

Гражданство:______________ документ, удостоверяющий личность:____________

серия__________N _______

номер телефона:__________адрес электронной почты:________________________

Регистрация по месту жительства: субъект Российской Федерации____________

район_______________ город _______________ населенный пункт______________

улица_____________ дом_____ строение/корпус ____квартира_________________

_________________________________________________________________________

Регистрация по месту пребывания: субъект Российской Федерации____________

район____________город________________ населенный пункт__________________

улица_______________дом__________ строение/корпус _____квартира__________

_________________________________________________________________________

Местность: городская - 1, сельская - 2.

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит  в

зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3.

Общее образование:   1 - дошкольное   образование;    2 - начальное общее

образование;   3 - основное   общее   образование;    4 - среднее   общее

образование; профессиональное образование: 5 - среднее   профессиональное

образование; 6 - высшее образование; неизвестно - 7.

Занятость: работает - 1, проходит военную и приравненную   к ней службу -

2, пенсионер - 3, обучающийся - 4, не работает - 5, прочее - 6__________.

Для детей: дошкольник, организован - 7, дошкольник,   не организован - 8,

школьник - 9; социальное  положение:   ребенок-сирота - 10, без попечения

родителей - 11, проживающий   в   организации для детей-сирот - 12.

Место работы, место учебы, наименование   дошкольного    образовательного

учреждения, наименование организации для детей-сирот:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность (для работающего):_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа инвалидности:_____________________________________________________

Лицо, подвергшееся радиационному облучению: да -1, нет - 2

Полис обязательного медицинского страхования:____________________________

дата   выдачи   полиса    обязательного    медицинского      страхования:

"___"___________ 20___г.

данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным

лицом или определенной застрахованному лицу:

_________________________________________________________________________

СНИЛС:___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной вид оплаты: обязательное медицинское страхование - 1,   средства

бюджета (всех уровней) - 2, платные медицинские услуги - 3, в том   числе

добровольное медицинское страхование - 4, другое - 5_____________________

_________________________________________________________________________

Сведения об ознакомлении с медицинской документацией:____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР

    врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом)

        "_____"______________20____г. время:_____час.________мин.

Жалобы:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез жизни:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о листке нетрудоспособности (при наличии):______________________

_________________________________________________________________________

Физикальное исследование, локальный статус:

тяжесть состояния пациента:______________________________________________

уровень сознания по шкале Глазго:____________баллов;

оценка состояния кожных покровов: телесного цвета, обычной влажности, без

патологических высыпаний, иные сведения (при наличии):___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

отеки: не определяются /определяются, указать локализацию (при наличии)__

_________________________________________________________________________

оценка состояния видимых слизистых оболочек: розовые, без  патологических

высыпаний;   иктеричность   склер;    инъекция сосудов склер;   гиперемия

конъюнктивы; иные сведения (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

состояние подкожно-жировой клетчатки: нормальное,   гипотрофия, ожирение,

иные сведения (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

результаты пальпации лимфатических узлов: не пальпируются, не увеличены;

пальпируются, увеличены (указать локализацию)________________________иные

сведения (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

оценка костно-мышечной  системы:   без   патологических изменений,   иные

сведения (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

результаты аускультации легких:   дыхание   проводится по всем   отделам,

хрипов нет, иные сведения (при наличии)__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

результаты перкуссии и аускультация сердца: перкуторно границы сердца  не

изменены; аускультативно тоны сердца  ясные, ритмичные,    патологических

шумов не определяется; иные сведения (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

результаты пальпации органов  брюшной полости   с   определением размеров

печени и селезенки (перкуторно   и пальпаторно в сантиметрах из-под  края

реберной дуги): пальпация органов брюшной полости безболезненна,   печень

по краю реберной дуги, иное (при наличии)________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

селезенка: не пальпируется, иное (при наличии)

_________________________________________________________________________

оценка характера  стула    и   кратности    дефекации: стул    нормальный

оформленный, без патологических включений, 1-2 раза в день, иные сведения

(при наличии)

_________________________________________________________________________

наличие симптомов раздражения брюшины:   не определяются,   иные сведения

(при наличии)____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

результат пальцевого ректального исследования: дополнительные образования

не определяются, иные сведения (при наличии)_____________________________

_________________________________________________________________________

результаты обследования мочеполовой системы: патологических изменений  не

определяется, область   проекции почек   внешне   не изменена,    симптом

поколачивания отрицательный, иные сведения (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

оценка характера мочеиспускания: свободное, не затруднено,  произвольное,

безболезненное, иные сведения (при наличии)______________________________

_________________________________________________________________________

наличие менингеальных симптомов:    не определяются, иные сведения   (при

наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

термометрия: _______________ (С), измерения частоты сердечных сокращений,

пульса (частоты пульса): __________________ ударов в минуту, артериальное

давление: _________________________ мм. рт. ст., антропометрия (измерение

роста и массы тела): рост __________ см., масса тела _______ кг., частота

дыхательных движений: ______________ в минуту, насыщение крови кислородом

(сатурация): _________%.

иные сведения (при наличии), локальный статус: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Основное заболевание_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении)_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование   оказания   медицинской   помощи в стационарных условиях,  в

условиях дневного стационара:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выполнены медицинские вмешательства:_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

План обследования:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

План лечения:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Назначения:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, должность, специальность

__________________________________подпись________________________________

                                  ОСМОТР

      лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением,

    лечащим врачом совместно с врачом-специалистом, лечащим врачом

                   совместно с заведующим отделением

        "____"___________20_____г. время:______час._________мин.

Жалобы:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (дополнения к анамнезу): ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез жизни (дополнения к анамнезу):___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Физикальное исследование, локальный статус (его изменение):______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:

Основное заболевание_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование диагноза (при наличии дополнительных сведений):______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Назначения:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выполнены медицинские вмешательства:_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

План обследования (дополнения к плану): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

План лечения (дополнения к плану): ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Этапный эпикриз (заключение   лечащего   врача, по   результатам   оценки

изменение состояния   пациента   с   момента госпитализации,    изменение

локального статуса (при наличии), заполняется каждые 10 дней):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

_________________________________________________________________________

      Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом

      "____"___________20____г. время:_________час.___________мин.

Диагноз:

Основное заболевание_____________________________________________________

Осложнения основного заболевания ________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

_________________________________________________________________________

Жалобы:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности анамнеза:

_________________________________________________________________________

аллергические реакции на лекарственные   препараты, пищевая  аллергия или

иные   виды   непереносимости   в   анамнезе, с указанием типа   и   вида

аллергической реакции:___________________________________________________

постоянный прием лекарственных препаратов:_______________________________

наличие имплантированных медицинских изделий:____________________________

наличие (отсутствие) обструктивного сонного апноэ:_______________________

Физикальное исследование:________________________________________________

_________________________________________________________________________

состояние вен конечностей:_______________________________________________

наличие зубных протезов: ________________________________________________

Результаты медицинского обследования:

_________________________________________________________________________

группа крови______ резус-принадлежность______антиген К1 системы Kell_____

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)_______________

интерпретация электрокардиографических данных____________________________

_____________________________________дата проведения_____________________

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

Планируемый вид анестезиологического пособия:____________________________

_________________________________________________________________________

Премедикация:____________________________________________________________

                  (наименование лекарственных препаратов, дозы, путь

                                    и кратность введения)

_________________________________________________________________________

Мониторинг жизненно-важных функций организма:

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

Оценка операционно-анестезиологического риска:___________________________

Прогностическая оценка трудности интубации:______________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

     (дополнительное обследование, консультации врачей-специалистов)

Назначения:______________________________________________________________

Врач-анестезиолог-реаниматолог:

фамилия, имя, отчество (при наличии)____________подпись__________________

                          ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

                       "_____"______________20_____г.

                           (дата составления)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения "____"______________20____г.

Дата и время поступления: "____"_________20___г. время:_____час._____мин.

Диагноз:

Основное заболевание_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания_________________________________________

_________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности анамнеза:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

аллергические реакции на лекарственные препараты,  пищевая аллергия   или

иные   виды    непереносимости в    анамнезе, с   указанием типа   и вида

аллергической реакции:___________________________________________________

постоянный прием лекарственных препаратов:_______________________________

наличие имплантированных медицинских изделий:____________________________

Физикальное исследование, локальный статус_______________________________

_________________________________________________________________________

Результаты медицинского обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование   необходимости    проведения    оперативного   вмешательства

(операции), медицинские показания, планируемое оперативное  вмешательство

(операция), планируемый вид анестезиологического пособия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о наличии информированного добровольного согласия на оперативное

вмешательство (операцию):

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) оперирующего врача, должность,

специальность____________________________________________________________

___________________________________________подпись_______________________

             ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения: "___"______________20____г.

Дата и время начала оперативного вмешательства (операции):

"_____"___________20____г.______час.______мин.

Дата и время окончания оперативного вмешательства (операции):

"___"_____________20______г.__________час._________мин.

Продолжительность оперативного вмешательства (операции):____час._____мин.

Наименование оперативного вмешательства (операции):______________________

Код согласно номенклатуре медицинских услуг:_____________________________

Диагноз до оперативного вмешательства (операции):

Основное заболевание_____________________________________________________

Осложнения основного заболевания_________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

_________________________________________________________________________

Премедикация (наименование лекарственных препаратов, лекарственная форма,

дозировка, способ введения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа крови______ резус-принадлежность______антиген К1 системы Kell_____

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)_______________

Степень риска оперативного вмешательства (операции):_____________________

План оперативного вмешательства (операции):______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Описание оперативного вмешательства (операции):__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения, возникшие в ходе оперативного вмешательства (операции):______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Использование   медицинских   изделий    (оборудования) (эндоскопическое,

лазерное, криогенное, рентгеновское, иное):______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подсчет операционного материала: инструменты_____________салфетки________

Кровопотеря во время оперативного вмешательства (операции), мл.__________

Вид анестезиологического пособия:________________________________________

Диагноз после оперативного вмешательства (операции):

Основное заболевание_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имплантированные медицинские изделия:____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Назначения:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Операционный материал,    взятый    для   проведения     морфологического

исследования:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Операционный материал направлен:_________________________________________

_________________________________________________________________________

Персонал,   участвующий   при   проведении   оперативного   вмешательства

(операции) (фамилия,   имя,   отчество    (при    наличии),    должность,

специальность, подпись):

состав оперирующей бригады:

оперирующий врач_________________________________________________________

ассистирующий врач_______________________________________________________

операционная медицинская сестра__________________________________________

состав бригады анестезиологии-реанимации:

врач-анестезиолог-реаниматолог___________________________________________

медицинская сестра-анестезист____________________________________________

                   ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Масса тела______кг, рост______см.

Группа крови_______ резус-принадлежность_______антиген К1 системы Kell___

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)_______________

Сведения об оперативном вмешательстве (операции):

Наименование оперативного вмешательства (операции):______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Длительность: операции: часов_________минут________; анестезиологического

пособия: часов_____минут_____.

Операция: плановая - 1, экстренная - 2. Положение на операционном столе:

_________________________________________________________________________

Премедикация   (наименование   лекарственных препаратов, дозы,    путь  и

кратность введения):_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Операционно-анестезиологический риск:____________________________________

Мониторинг жизненно-важных функций организма:

_________________________________________________________________________

  (сердечный ритм, артериальное давление, частота сердечных сокращений,

           частота дыхательных движений, термометрия, )

_________________________________________________________________________

Способ проведения анестезиологического пособия:__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вводный наркоз (используемые препараты, режим дозирования):______________

Путь введения анестетика:________________________________________________

                                     (особенности проведения

                                 анестезиологического пособия)

Интубация:_______________________________________________________________

         (в том числе с использованием эндоскопического оборудования):

            назотрахеальная, оротрахеальная, трахеостомическая, иное)

Интубационная трубка номер:___________________

Газовый состав дыхательной смеси:

, литров в минуту ____________; , литров в минуту ______; испаряемый

анестетик (название)

___________________________________________, об. %______________________.

Наркозный аппарат (производитель, марка):________________________________

Параметры искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

дыхательный объем (ДО), мл._____________;

минутный объем дыхания (МОД), л/мин.______________;

пиковое давление, см. водного столба____________________;

особенности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (указать параметры):___

_________________________________________________________________________

Базовый период наркоза:__________________________________________________

Пробуждение:_____________________________________________________________

               (на операционном столе; в палате пробуждения; в отделении

                              анестезиологии - реанимации)

Особенности пробуждения:_________________________________________________

Оценка по шкале пробуждения:_____________________________________________

Сознание, самостоятельное дыхание восстановлены в полном объеме:_________

Декураризация (не приводилась, проводилась):_____________________________

Переведен:_______________________________________________________________

Дата, время перевода: "____"_________20___г. время: ______час._______мин.

Нуждается в продленной респираторной поддержке:_________________________.

Гидробаланс (по состоянию пациента): кровопотеря_____________________мл.;

гемотрансфузия______мл.;

коллоиды_________мл.; кристаллоиды________мл.; диурез_______мл.

Фамилия,    имя,    отчество    (при наличии),    должность,      подпись

врач-анестезиолог-реаниматолог___________________________________________

врач-специалист, принявший пациента после проведенного

анестезиологического пособия_____________________________________________

             КАРТА  ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Масса тела ________кг, рост ______см.

Группа крови______ резус-принадлежность_______антиген К1 системы Kell____

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)_______________

Название оперативного вмешательства (операции): _________________________

Длительность: операции: часов ______минут__________; анестезиологического

пособия: часов ______ минут________;

Наркозный аппарат (производитель, марка):________________________________

Дыхательный контур: _____________________________________________________

Дата, время

Газы: O₂

N₂O

Ингаляционный анестетик

Внутривенно болюсно:

Внутривенно капельно:

объем

ВРЕМЯ

SpO₂

CO₂

ЦВД

t°

35

250

30

200

ЧДД 25

АД 150

20

ЧСС 100

15

50

10

0

Этап анестезиологического пособия

Этап операции

Характеристика дыхания

Параметры искусственной вентиляции легких указать

Диурез

Этапы операции

I

IV

II

V

III

VI

Отметки этапов проведения анестезиологического пособия: А - премедикация;

Вв - вводный наркоз;  Т - интубация;   Пв - поворот;  Э - экстубация; Д -

декураризация; Б - блокада.

Отметки характеристики дыхания: С - спонтанное; В - вспомогательное;  П -

принудительное.

Регистрируемые параметры жизненно-важных   функций организма:   насыщение

крови кислородом (),  углекислый газ  (), центральное  венозное

давление (ЦВД).

По параметрам: частота дыхательных движений (ЧДД), артериальное  давление

(АД),   частота   сердечных сокращений   (ЧСС) - осуществляется   отметка

значения, в виде графической метки в промежутке времени   регистрируемого

параметра жизненно-важных функции# организма.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность,   подпись

врач-анестезиолог-реаниматолог___________________________________________

медицинская сестра-анестезист____________________________________________

          ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО

                           ПОСОБИЯ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

I

Параметры

Дата, время

КРОВЬ

гемоглобин

гематокрит

эритроциты

лейкоциты

тромбоциты

К+

Na+

Сl-

железо

глюкоза

осмолярность

Анализ крови на свертываемость, секунд (минут)

Протромбиновое время (секунд)

Активированное частичное тромбопластиновое время (секунд)

КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ (КОС)

источник - артерия (а), вена (в), капилляр(к)

РН

PO₂

PCO₂

BE

МОЧА

суточное количество

удельный вес

Н

Na+

К+

Cl-

мочевина

белок

осмолярность

креатинин

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись

врач-анестезиолог-реаниматолог___________________________________________

медицинская сестра-анестезист____________________________________________

              КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения: "____"_____________20_____г.

Масса тела:________кг, рост_________см.

Группа крови______ резус-принадлежность_____антиген К1 системы Kell______

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии)_______________

Диагноз:

Основное заболевание_____________________________________________________

Осложнения основного заболевания_________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях_________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая  аллергия   или

иные  виды   непереносимости    в   анамнезе,    с указанием типа и  вида

аллергической реакции:___________________________________________________

Дата
День пребывания
Время
		температура тела, С⁰
	35		250




	30		200




ЧДД	25	АД	150




	20	ЧСС	100




	15		50




	10		0




Диурез, мл.
Дренажи
Характеристика дыхания
Индекс оксигенации
Оценка уровня сознания по шкале Глазго
Оценка степени тяжести состояния
Введено:
внутривенно капельно:


внутривенно болюсно:




принято внутрь:



Гидробаланс

По параметрам: частота дыхательных движений (ЧДД), артериальное  давление

(АД), частота   сердечных   сокращений   (ЧСС) -   осуществляется отметка

значения, в виде графической метки в промежутке времени   регистрируемого

параметра.

Дополнительная информация (при наличии)

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

врач-анестезиолог-реаниматолог___________________________________________

медицинская сестра-анестезист____________________________________________

                          ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ И ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________Дата рождения "______"__________________г.

N медицинской карты ____N палаты_____

Диагноз (основное заболевание):____________________________________________________________________

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в

анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции:

___________________________________________________________________________________________________

Лекарственный

препарат (наименование, лекарственная форма, дозировка, способ введения (применения), лечебное питание, режим

Дата назначения;

подпись лечащего врача

(врача-специалиста), сделавшего назначение

Дата отменены; подпись лечащего врача (врача-специалиста), отменившего назначение

Отметки об исполнении назначения лекарственного препарата, лечебного питания, режима, (дата и время исполнения, подпись медицинского работника, ответственного за исполнение)

(время, дата подпись)

Сведения о реакции на применение (при наличии)

Подпись медицинского работника, ответственного за контроль исполнения назначений

оборотная сторона раздела "Лист назначений и их выполнение"

Медицинское вмешательство	Дата назначения	Подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение	Дата и время исполнения назначения	Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись медицинского работника, ответственного за исполнение назначения

        ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ТРАНСФУЗИИ (ПЕРЕЛИВАНИЯ) ДОНОРСКОЙ КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Фамилия, имя, отчество (при наличии)________Дата рождения "___"________г. N медицинской карты_______

N палаты_________

Наименование компонента крови	Количество		Дата проведения трансфузии	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию	Подпись лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию	Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, ответственного за выполнение трансфузии	Подпись медицинской сестры, ответственной за выполнение трансфузии	Информация о наличии посттрансфузионных осложнений (да/нет)
Наименование компонента крови	литр	единицы	Дата проведения трансфузии					Информация о наличии посттрансфузионных осложнений (да/нет)

                ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________, возраст ____________ , рост пациента, см________

Сутки пребывания в стационаре, дневном стационаре
Дата
Время
Температура тела, (С°)
выше 41
40-40,9
39-39,9
38-38,9
37-37,9
36-36,9
35 -35,9
ниже 35
Частота дыхания
SpO2, %
Масса тела (кг)

Выпито жидкости (мл)

Введено жидкостей (в мл) парентерально

Суточный объем мочи (мл)

Стул

ЛИСТ УЧЕТА ЛУЧЕВОЙ НАГРУЗКИ

Дата	Наименование рентгенологического исследования, исследования с помощью радионуклидов, метода радиационной терапии, метода лечения с помощью лучевого воздействия, иного метода диагностики или лечения, сопровождающегося лучевой нагрузкой	Код по номенклатуре медицинских услуг	Величина лучевой нагрузки (доза), милизиверт (мЗв)

                      ВЫПИСНОЙ (ПЕРЕВОДНОЙ) ЭПИКРИЗ

Наименование   медицинской   организации   (фамилия, имя,   отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя,   осуществляющего   медицинскую

деятельность), ОГРН (ОГРНИП):____________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование отделения (структурного подразделения):_____________________

Номер медицинской карты__________________________________________________

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения:___________Пол:_________

Регистрация по месту жительства:

субъект Российской Федерации __________ район __________ город __________

населенный пункт ______________ улица _______________ дом _______________

строение/корпус ___________квартира________________

Регистрация по месту пребывания:

субъект Российской Федерации ___________ район _________ город __________

населенный пункт ______________ улица ______________ дом ________________

строение/корпус ___________квартира__________________

Поступил: в стационар - 1, в дневной стационар - 2

Период нахождения в стационаре, дневном стационаре: с "___"_______20___г.

время:_______час._________

мин. по "____"___________20____г. время:_________час.____________мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации:_______________

Исход госпитализации: выписан - 1, в том числе в дневной стационар - 2, в

стационар - 3.

Результат госпитализации: выздоровление - 1, улучшение - 2, без перемен -

3, ухудшение - 4.

Форма оказания медицинской помощи: плановая - 1, экстренная - 2 (указать)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации:_____________________

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание_____________________________ код по МКБ_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания__________________ код по МКБ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях____________ код по МКБ__________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания__________________________код по МКБ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние при поступлении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведенные обследования, лечение, медицинская реабилитация:

Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты медицинского обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Применение лекарственных препаратов (включая химиотерапию,   вакцинацию),

медицинских изделий, лечебного питания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оперативные   вмешательства    (операции),    включая       сведения   об

анестезиологическом пособии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Медицинские вмешательства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние при выписке, трудоспособность, листок нетрудоспособности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность,   подпись

лечащий врач_____________________________________________________________

заведующий отделением____________________________________________________

"___"__________20___г. ________час._________мин.

                              ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ

Наименование медицинской   организации   (фамилия, имя,   отчество   (при

наличии) индивидуального    предпринимателя, осуществляющего  медицинскую

деятельность), ОГРН (ОГРНИП):____________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование отделения (структурного подразделения):_____________________

Номер медицинской карты__________________________________________________

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения____________Пол_______________

Регистрация по месту жительства:

субъект Российской Федерации ___________ район _________ город __________

населенный пункт _______________ улица _______________ дом ______________

строение/корпус ______квартира____________

Регистрация по месту пребывания:

субъект Российской Федерации ___________ район _________ город __________

населенный пункт ______________ улица ________________ дом ______________

строение/корпус __________квартира__________________

Поступил: в стационар - 1, в дневной стационар - 2

Период нахождения в стационаре, дневном стационаре: с "__"________20___г.

время:____час.___ мин. по "___"_________20____г. время:_____час._____мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации_____________________

Дата и время наступления смерти: "_____"_______________20_______г. время:

______час._______мин.

Форма оказания медицинской помощи: плановая - 1, экстренная - 2 (указать)

________________________________________________________________________.

Дополнительные сведения о пациенте и госпитализации:_____________________

Заключительный клинический диагноз (посмертный):

Основное заболевание_________________________________ код по МКБ_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания____________________ код по МКБ__________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях________________код по МКБ_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания___________________________ код по МКБ__________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние при поступлении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведенные обследования, лечение, медицинская реабилитация:

Осмотры врачей-специалистов, консилиумы врачей, врачебные комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты медицинского обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Применение лекарственных препаратов  (включая химиотерапию,  вакцинацию),

медицинских изделий, лечебного питания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оперативные   вмешательства    (операции),    включая   сведения       об

анестезиологическом пособии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Медицинские вмешательства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обстоятельства смерти:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, специальность, подпись

лечащий врач_____________________________________________________________

заведующий отделением____________________________________________________

"____"_____________20___г.______час._____мин.

<< Приложение N 2. Порядок ведения учетной формы N 001/у "Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных...		Приложение >> N 4. Порядок ведения учетной формы N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях,...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 августа 2022 г. N 530н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации,...