Приложение N 1. Заявление о выдаче заключения на акт государственной историко-культурной экспертизы

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления комитетом по охране
объектов культурного наследия Ростовской
области государственной услуги "Выдача
заключения на акт государственной историко
культурной экспертизы"

                      Форма заявления о предоставлении

                           государственной услуги

                                                    Председателю комитета

                                                    по охране объектов

                                                    культурного наследия

                                                    Ростовской области

                                                    От кого

                                                    _____________________

                                                    _____________________

                                                   (Для физического лица:

                                             ФИО, наименование документа,

                                                 удостоверяющего личность

                                               серия, номер, дата выдачи,

                                                      кем выдан, телефон,

                                                    Для представителя:

                                                  дополнительно документ,

                                                подтверждающий полномочия

                                                    представителя Для ИП:

                                                дополнительно ОГРНИП, ИНН

                                                   Для юридического лица:

                                                     полное наименование,

                                                  организационно-правовая

                                                        форма, ИНН, ОГРН)

Вх. N _______________________

"___" _________ 20 _____ года

                                         (заполняется комитетом по охране

                                           объектов культурного наследия

                                                 Ростовской области)

                                 Заявление

                о выдаче заключения на акт государственной

                      историко-культурной экспертизы

     Прошу Вас  предоставить   заключение    на    акт    государственной

историко-культурной экспертизы на _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю  акт  государственной  историко-культурной     экспертизы и

приложение к нему.

     Почтовый адрес заявителя / эл. почта _______________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Результат   предоставления   государственной   услуги  прошу  выдать

следующим способом:

(выбранное отметить знаком: V)

/-\

\-/ в комитете по охране объектов культурного наследия Ростовской области

/-\

\-/ в     МФЦ    (в    случае   обращения   заявителя  за предоставлением

    государственной услуги в МФЦ)

/-\

\-/ через ЕПГУ

/-\

\-/ по почте

     К заявлению прилагаются:

     1.   Документ,   подтверждающий    полномочия       представителя на

осуществление действий от имени заявителя  (например,  доверенность,  акт

органа опеки и попечительства  о  назначении  опекуна  или   попечителя и

другие документы в соответствии с законодательством) на ___ л. в ___ экз.

     (при условии подачи заявления представителем физического лица,

          юридического лица, индивидуального предпринимателя).

     2. Акт государственной историко-культурной экспертизы и приложения к

нему.

________________________________________

          (Подпись заявителя)

            Дата

"___" _________ 20 _____ года