Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Ростовской области от 9 июня 2014 г. N 203 "О порядке и условиях оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Заявление для выдачи удостоверения
Приложение N 4. Заявление для выдачи удостоверения
Приложение N 4
к приказу минтруда области
от 09.06.2014 N 203
Руководителю органа социальной
защиты населения
______________________________
наименование городского округа
(муниципального района)
Ростовской области
от __________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного (ой) по
адресу: ______________________
______________________________
Паспорт:
______________________________
______________________________
(серия, номер, кем и
когда выдан)
тел. _________________________
Заявление
Прошу выдать удостоверение / дубликат удостоверения (нужное
подчеркнуть) получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и
другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом, как члену
семьи, потерявшему кормильца из числа инвалидов вследствие чернобыльской
катастрофы, в связи с ___________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и
место его получения)
Сведения о законном представителе или доверенном лице:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя или
доверенного лица ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения
об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного
представителя (доверенного лица))
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. удостоверение умершего гражд