Приложение N 4. Заявление для выдачи удостоверения

Приложение N 4
к приказу минтруда области
от 09.06.2014 N 203

                                           Руководителю органа социальной

                                           защиты населения

                                           ______________________________

                                           наименование городского округа

                                               (муниципального района)

                                                  Ростовской области

                                           от __________________________,

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                           зарегистрированного  (ой)   по

                                           адресу: ______________________

                                           ______________________________

                                           Паспорт:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                (серия, номер, кем и

                                                      когда выдан)

                                           тел. _________________________

                                 Заявление

     Прошу  выдать  удостоверение  /   дубликат   удостоверения   (нужное

подчеркнуть) получившего (ей) или  перенесшего  (ей)  лучевую   болезнь и

другие заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего   (ей)   инвалидом,   как члену

семьи, потерявшему кормильца из числа инвалидов вследствие  чернобыльской

катастрофы, в связи с ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и

                            место его получения)

     Сведения   о    законном    представителе   или   доверенном   лице:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

     Документ,   удостоверяющий   личность   законного представителя  или

доверенного лица ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

     Документ, подтверждающий  полномочия   законного   представителя или

доверенного лица ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения

 об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного

                   представителя (доверенного лица))

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. удостоверение умершего гражданина, выданное ранее (при его утрате

удостоверение выдается на основании  первичных  документов,   имеющихся в

личном деле умершего гражданина);

     2. свидетельство о смерти;

     3. свидетельство о браке;

     4. паспорт гражданина Российской Федерации (для детей, не  достигших

14 - летнего возраста, - свидетельство о рождении);

     5.  документы,  подтверждающие  факт  совместного    проживания (при

необходимости);

     6. документы, подтверждающие  родственные  связи  с  лицом,  имеющим

право на  получение  данного  удостоверения;  доверенность  на  получение

удостоверения,  выданную  в  установленном  порядке;     свидетельство об

усыновлении;  иные  документы,  удостоверяющие  личность   и   содержащие

указание на гражданство (при необходимости).

Подпись _______________________                   "____" _____________ г.

         (расшифровка подписи)                               (дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

_______________________________________________________________ приняты:

Регистрационный номер заявления	Дата предъявления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Начальник отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Н.В. Вартанян