Приложение N 3. Заявление для выдачи удостоверения

Приложение N 3
к приказу минтруда области
от 09.06.2014 N 203

                                           Руководителю органа социальной

                                           защиты населения

                                           ______________________________

                                           наименование городского округа

                                               (муниципального района)

                                                  Ростовской области

                                           от __________________________,

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                           зарегистрированного  (ой)   по

                                           адресу: ______________________

                                           ______________________________

                                           Паспорт:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                (серия, номер, кем и

                                                      когда выдан)

                                           тел. _________________________

                                 Заявление

     Прошу  выдать  удостоверение  /   дубликат   удостоверения   (нужное

подчеркнуть) получившего (ей) или  перенесшего  (ей)  лучевую   болезнь и

другие заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом,   в   связи   с

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и

                            место его получения)

     Сведения   о    законном    представителе   или   доверенном   лице:

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места регистрации законного представителя или доверенного лица

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

     Документ,   удостоверяющий   личность   законного представителя  или

доверенного лица ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

     Документ, подтверждающий  полномочия   законного   представителя или

доверенного лица ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения

 об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного

                   представителя (доверенного лица))

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. паспорт гражданина Российской Федерации (для детей, не  достигших

14 - летнего возраста, - свидетельство о рождении);

     2. удостоверение или справка установленного образца,  подтверждающие

факт проживания (прохождения военной или приравненной  к  ней   службы) в

зоне  радиоактивного  загрязнения,  эвакуации  или  переселения   из зоны

радиоактивного загрязнения;

     3. удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия

в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

     4. заключение   межведомственного   экспертного   совета или военно-

врачебной   комиссии   о   причинной   связи   развившихся  заболеваний и

инвалидности  с  радиационным   воздействием   вследствие   чернобыльской

катастрофы;

     5. справку    федерального    государственного    учреждения медико-

социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для

инвалидов).

Подпись _______________________                   "____" _____________ г.

         (расшифровка подписи)                               (дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

________________________________________________________________ приняты:

Регистрационный номер заявления	Дата предъявления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Начальник отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Н.В. Вартанян